reflujo gastroesofágico, hernia de esófago.

reflujo gastroesofágico, hernia de esófago.

Contenido

Introducción

Etiología / patogenia

La razón por reflujo gastro-esofágico se desarrolla es desconocido, pero ciertamente parece ser una enfermedad asociada con el estilo de vida occidental, y la mayoría de los médicos creen que las cosas tales como comer en exceso (y su consecuencia de la obesidad), el alcohol y el tabaquismo son factores importantes que son fuertemente asociado con el problema. Los factores que normalmente impiden el reflujo gastro-esofágico han sido implicados en su patogénesis.

Esfínter esofágico inferior

Esta es una zona de alta presión interpuesto entre el medio ambiente de presión positiva del abdomen, y la presión negativa del tórax. Este esfínter se relaja cuando una onda peristáltica se acerca con un bolo, y luego se contrae de nuevo cuando el bolo ha pasado a través de en el estómago. En los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico severo, el esfínter inferior a menudo no tiene el tono de grabación, y por lo tanto parece ser patuloso. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad de reflujo tienen tono normal en su esfínter esofágico inferior, y una pérdida de tono pueden ser una consecuencia de los daños causados ​​por el ácido y otros contenidos gástricos que están contenidos en del reflujo. Incluso si baja el tono no es un factor desencadenante de reflujo anormal, sin duda es un factor de perpetuarse.

la actividad peristáltica del esófago

Muchos pacientes con enfermedad de reflujo gastro-esofágico han desorganizado la motilidad en el esófago y el material se sometió a reflujo en consecuencia clara mal. Sin embargo, una vez más, esto puede ser una consecuencia, y un factor de perpetuar, de reflujo en lugar de una causa inicial de daños reflujo.

hernia de hiato y la pérdida de la anatomía normal

En la población general, hernia de hiato ha capturado la imaginación, tal vez porque es aliterativo y por lo tanto fácil de decir, y es una condición inofensiva adecuadamente, por lo que una multitud de lo que realmente están indiscreciones dietéticas pueden atribuirse a la hernia! Es indudable que existe una fuerte asociación entre hernia de hiato y el reflujo gastroesofágico; una mayoría de (pero no todos) de los pacientes con enfermedad por reflujo severa tiene una hernia de hiato deslizante. Por el contrario, hay muchos más pacientes que se demuestra que tienen una hernia de hiato en el examen papilla de bario que hay pacientes con enfermedad de reflujo sintomático. Hernia de hiato se considera con mayor detalle más adelante en este capítulo.

material refluido

patología quirúrgica

En una pequeña proporción de pacientes, la mucosa del esófago toma medidas de protección en sus propias manos y sustituye a la mucosa escamosa con la mucosa gástrica (columnar). Esto se conoce como esófago de Barrett, después de que el cirujano de origen australiano Norman Barrett quien describió por primera vez. Los pacientes que desarrollan el esófago de Barrett a menudo pierden sus síntomas, por lo que este podría pensarse una estratagema particularmente exitoso en la parte del esófago. Por desgracia, la mucosa columnar es inestable y es considerado como una condición premaligna. De hecho, la incidencia de adenocarcinoma en la región de la unión gastro-esofágico está aumentando constantemente en los países occidentales y se piensa que esto es a través del mecanismo del esófago de Barrett.

Muy de vez en cuando, una úlcera gástrica se puede desarrollar en la mucosa gástrica del esófago y que a continuación, se llama úlcera de un Barrett, para distinguirla de las úlceras que se producen en mucosa escamosa inflamada. A pesar de que se produzca un adenocarcinoma en el esófago de Barrett y, en menor medida, la formación de estenosis, son las dos complicaciones más importantes de reflujo gastro-esofágico, probablemente la complicación más común es la pérdida de sangre crónica que conduce a la anemia por deficiencia de hierro. Esto se observa con más frecuencia en un entorno hospitalario en pacientes encamados. Los problemas respiratorios tales como infecciones crónicas (comunes en niños) y el asma, en ocasiones también pueden ser complicaciones de la enfermedad de reflujo gastro-esofágico.

Hernia de hiato

A pesar de una hernia de hiato puede existir sin el reflujo gastroesofágico, y viceversa, sin embargo es común considerar las dos entidades juntas. La razón de esto es la fuerte asociación entre el reflujo y el tipo más común de hernia de hiato (es decir, una hernia de hiato deslizante). Una hernia deslizante hiato (trago de bario y la comida que demuestra una hernia de hiato deslizante. Este esófago se ‘acorta’ y el estómago se redacta en el pecho.) Se llama así porque cumple con la definición de una hernia deslizante (es decir, la parte de las formas de vísceras de la pared del saco herniario). Esto es porque hay una zona unperitonealised (área desnuda) en la parte posterior del estómago. Por lo tanto, cuando la unión gastro-esofágico pasa hacia arriba a través del hiato, no es un saco de peritoneo en la parte frontal y los lados de la hernia, pero no en sentido posterior. La pérdida del ángulo agudo de entrada del esófago hasta el estómago elimina una de las barreras anatómicas a reflujo, y claramente hace reflujo más probable que ocurra. Sin embargo, es probable que requiere un cierto grado de deficiencia en otros mecanismos antirreflujo de la parte inferior del esófago antes de que ocurra reflujo con hernia de hiato. ¿Por qué se produce una hernia de hiato deslizante es desconocido, pero es probable que sea una combinación de la atenuación de los archivos adjuntos de hiato combinado con la tracción hacia arriba del músculo longitudinal del esófago. Una hernia de hiato deslizante, como tal, probablemente nunca causa síntomas; los síntomas son casi ciertamente el resultado del reflujo gastroesofágico asociado.

trago de bario y comida que demuestra una hernia de hiato deslizante. Este esófago se ‘acorta’ y el estómago se redacta en el pecho.

De rayos X demuestra un fondo de ojo lleno de bario de estómago en el pecho y junto con el esófago. Se trata de una hernia de hiato para-esofágica o rodando.

Presentación clínica

investigaciones

¿Qué pacientes deben investigarse más a fondo? Los pacientes con acidez típica que se pueden tratar fácilmente con antiácidos ocasionales no requieren investigación adicional. Los pacientes con síntomas atípicos, o pacientes en los que la terapia de alto nivel, como se requieren inhibidores de la bomba de protones para controlar los síntomas, debe someterse primero a una endoscopia. Si se determina que la esofagitis erosiva, no se justifica una investigación adicional. Si el paciente tiene un esófago normal, en la endoscopia, a continuación, el seguimiento del esófago durante un tiempo prolongado, por lo general 24 horas, se indica con el fin de obtener un perfil de pH, que puede ser correlacionado con los síntomas del paciente. Si se ve una anormalidad en la endoscopia, a continuación, se realizó una biopsia y se envía para histología.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico

En el pasado, el dolor asociado con la cirugía y el período prolongado fuera de la actividad normal después tendía a poner a la gente que tiene una operación. Sin embargo, el advenimiento de la cirugía laparoscópica ha cambiado esto. Sin embargo, la cirugía laparoscópica antirreflujo no está exenta de problemas, por lo que sólo debe todavía ser ofrecido a los pacientes en el extremo grave del espectro de reflujo. Por otra parte, sólo es adecuado en pacientes con enfermedad relativamente sencilla y es mejor evitar en pacientes con esófago acortada (relativamente raros), y en pacientes que han tenido operaciones abdominales superiores anteriores en la zona del esófago y el estómago. Los pacientes sometidos a cirugía antirreflujo por vía laparoscópica también deben ser conscientes de que hay aproximadamente una tasa de conversión del 2% para abrir la operación debido a las dificultades que se pueden encontrar durante el procedimiento laparoscópico. operación de apertura se puede realizar ya sea a través del abdomen o la ruta torácica. La mayoría de las operaciones se llevan a cabo hoy en día abdominal porque la morbilidad del procedimiento es sustancialmente menor a través de esta ruta.

La operación más común realizada es uno en el que el fondo del estómago se dibuja por detrás del esófago y luego cosida a sí mismo frente al esófago. Esto se llama una fundoplicatura (Fundoplicación: El estómago se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago y controla el reflujo ácido.) Y aunque la forma en que funciona no es del todo claro, se sabe que esta envoltura del esófago es extremadamente eficaz en su antirreflujo acción. Como ya se ha mencionado, es tan eficaz que se mantiene de gas en el estómago, así como otros contenidos del estómago. Además, incluso con la antiperistalsis vigorosa de los vómitos, por lo general previene la retropulsión del contenido gástrico en el esófago.

Fundoplicatura: El estómago se envuelve alrededor del esófago y los controles de reflujo ácido inferior.

Las complicaciones específicas de la cirugía antirreflujo suelen estar relacionados con la disfagia, que ocurre si la envoltura es demasiado apretado, el hiato esofágico se hace demasiado estrecha, la unión gastroesofágica se tira a través de la envoltura, o para-esofágica hernia se produce junto con la envoltura. En algunos pacientes, la envoltura parece romper con el tiempo y la incidencia de reflujo recurrente es alrededor del 15% durante muchos años. Es posible llevar a cabo una nueva cirugía antirreflujo en tales circunstancias, aunque la cirugía es por lo general más difícil la segunda vez.

gestión post-operatorio es relativamente estándar, con los fluidos orales se iniciaron de inmediato, y una dieta blanda introdujo cuando el paciente es capaz de tolerar. La descarga se produce por lo general 6-8 días después de la cirugía abierta o 2-3 días después de la cirugía laparoscópica. Debido a que los pacientes se sienten tan bien después de la cirugía laparoscópica, que tienen que ser aconsejado de no hacer nada que eleva su presión intraabdominal a niveles altos (tales como levantar objetos pesados) durante aproximadamente 8 semanas, para permitir que el hiato para sellar adecuadamente con tejido fibroso. De lo contrario hay una tendencia para una hernia de hiato temprano para-esofágica que se produzca.

Otras lecturas

Richter JE. El manejo a largo plazo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones. Am J Gastroenterol. 1997; 92 (Suppl. 4): 30S-34S.

Jamieson GG. Cirugía del Esófago. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1988.

Siewert JR. Gastro-esofágico enfermedad por reflujo: el punto de vista quirúrgico – introducción. J Surg mundo. 1991; 16: 287.

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