pólipos de colon en niños y …

pólipos de colon en niños y ...

Familiar Registro de Cáncer Gastrointestinal y Departamento de Cirugía, Hospital Monte Sinaí; División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Departamento de Pediatría, el Hospital para Niños Enfermos, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario

Correspondencia: Dr. Carol A Durno, el Hospital para Niños Enfermos, División de Gastroenterología y Nutrición, 555 University Avenue, Toronto, Ontario M5G 1X8. Teléfono 416-281-7476, fax 416-281-7313, correo electrónico ac.sdikkcis@onrud.lorac

Recibido 2006 21 Jun; Aceptado 2006 21 Jun.

Abstracto

Palabras clave: Poliposis adenamatous, pólipo juvenil, síndrome de poliposis juvenil, poliposis asociada al gen MYH-

Currículum

Les pólipos du clon se le plus manifestent par frquemment des saignements rectaux chez les enfants. Le polype juvnile Isol est le tipo de polype le plus souvent observ chez les enfants. Prcisons Quici, le terme juvnile fait au rfrence escriba histologique du polype et non LGE du paciente au moment de dveloppement hijo. Les adolescentes et les adultes qui prsentent des pólipos juvniles múltiplos sont exposs ONU subido de tono importante de cáncer de lintestin. Le DFI, pour les gastroentrologues qui uvrent auprs des adultes et des enfants est de dterminer le risque prcis de cáncer colorrectal chez les pacientes atteints du syndrome de juvnile polypose. La polypose adnomateuse familiale (PAF) attnue peut apparatre la suite de dunas mutación aux dernires extrmits du GNE de la polypose colique adnomateuse ou la suite de mutaciones des deux allles du GNE mut Y homólogo (MYH ). Lidentification duna polypose Associe au MYH comme maladie autosomique rcessive un dimportantes rpercussions sur les stratgies de dpistage et de prise en charge. Les gastroentrologues auprs des adultes et des enfants doivent tre al corriente des modos de transmisión hrditaire sous-yacentes des síndromes de polypose Pour que les pacientes et leurs familles soient adquatement Valus et rasgos. Les pólipos du clon, y compris les pólipos juvniles isols, le syndrome de polypose juvnile, la PAF, la PAF attnue et la polypose Associe au MYH. sont dans la abords prsente synthse.

pólipos de colon con mayor frecuencia se presentan con sangrado rectal en niños. La mayoría de las lesiones de pólipos identificados durante la infancia son casi siempre benignos. Algunos niños y adolescentes con pólipos tienen una predisposición subyacente a desarrollar cáncer colorrectal (CCR). Los pacientes pediátricos con pólipos de colon a menudo no tienen un fenotipo poliposis plenamente desarrollado, haciendo la identificación de las personas en riesgo de CCR un reto. En general, la determinación del riesgo real de CRC para el paciente individual puede ser difícil. Sin embargo, en los adultos, la decisión de utilizar las pruebas genéticas a menudo es más sencillo si el paciente presenta un síndrome de poliposis característica. Recientemente, se han hecho muchos progresos en la comprensión de la etiología genética de los síndromes de poliposis familiar. Las pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico y para poner a prueba los familiares asintomáticos se ha convertido en una parte de la atención estándar para las personas y familias con estas condiciones. La identificación de un síndrome de poliposis en la descendencia puede tener implicaciones importantes para los padres. Adultos y pediatras gastroenterólogos necesitan estar al tanto de los patrones de herencia subyacentes de síndromes de poliposis para que los pacientes y sus familias pueden ser evaluados y gestionados de manera adecuada. pólipos del colon, incluyendo pólipos juveniles aislados, síndrome de poliposis juvenil (JPS), poliposis adenomatosa familiar (FAP), poliposis adenomatosa familiar atenuada (AFAP) y mut Y homólogo (MYH) -poliposis asociada (MAP), se tratan en la presente revisión.

pólipo juvenil

El tipo más común de pólipo encontrado en gastroenterología pediátrica es el pólipo juvenil aislado (1). El término juvenil se refiere al tipo de pólipo y no la edad de inicio del pólipo. La presentación más frecuente es el sangrado rectal sin dolor. Otras presentaciones incluyen una masa prolapso rectal (Figura 1) (con frecuencia mal etiquetados como prolapso rectal) o heces mucopurulenta. Los pólipos juveniles son más frecuentemente diagnosticados en los primeros 10 años de vida, con un pico de edad de diagnóstico entre dos y cinco años de edad.

Aproximadamente el 50% de los niños con pólipos juveniles tienen más de un pólipo, y la mayoría se dejó caras. Los pólipos miden 1 cm a 3 cm de tamaño, con un 90% siendo pedunculado (Figura 2). Histológicamente, el pólipo típica de menores tiene una arquitectura distintiva quística, glándulas mucosas llenas, un prominente lámina propia y la infiltración densa con células inflamatorias. Estos hallazgos han llevado a la terminología que se solapan, incluyendo pólipos inflamatorios, pólipos de retención y pólipos hiperplásicos, en función del hallazgo histológico dominante.

Un pólipo juvenil pedunculado en un tallo largo identificado en el colon sigmoide de una niña de cinco años de edad, presenta hace un año de sangrado rectal intermitente, indolora

pólipos juveniles solitarios llevan ningún riesgo de cáncer intestinal (2). El número de pólipos juveniles es importante porque más de cinco pólipos pueden llevar a consecuencias para el riesgo de CCR, que se discute a continuación. Un desafío se presenta cuando el manejo de un paciente con tres o cuatro pólipos juveniles, porque no está claro si el paciente va a desarrollar el fenotipo JPS (3) y por lo tanto estar en riesgo significativo de cáncer intestinal.

La colonoscopia con polipectomía con asa y el examen histológico es suficiente para la gestión de los aislados pólipos juveniles. Cuando hay antecedentes familiares de pólipos juveniles o cuando se encuentran múltiples pólipos, la posibilidad de JPS se eleva y una estrategia de gestión diferente es necesario.

JPS

Los investigadores han tratado de clasificar a los pacientes con múltiples pólipos juveniles en subgrupos sobre la base de la presentación clínica, con un diagnóstico de cualquiera de poliposis juvenil generalizada (pólipos en todo el tracto GI), poliposis juvenil coli (pólipos limitan a los dos puntos) y poliposis juvenil familiar (pólipos juveniles y los antecedentes familiares). Cuando un paciente tiene más de cinco pólipos juveniles de colon y recto, (5), un diagnóstico JPS deben ser considerados pólipos juveniles de todo el tracto gastrointestinal, o cualquier número de pólipos juveniles y una historia familiar de poliposis juvenil.

pólipos de colon en los niños

El diagnóstico genético molecular puede ofrecer mejores predictores de riesgo de cáncer en niños y adultos con pólipos juveniles. Es importante que los gastroenterólogos adultos siguientes pacientes con poliposis juvenil para comunicar que sus hijos pueden estar en riesgo de desarrollar pólipos y cáncer gastrointestinal posterior. Descendencia que presenta en sus primeros años de adolescencia o cuando los síntomas se producen deben ser considerados para las pruebas genéticas cuando la mutación causante de la enfermedad es conocida en la familia. vigilancia sugerida incluye una colonoscopia cada tres años desde el momento de la aparición de los síntomas o en los años de la adolescencia si los síntomas no se han producido en el contexto de una historia familiar, y la endoscopia superior cada dos años a partir de los 15 años de edad (4).

FAP

La mayoría de los niños y adolescentes que son evaluados para FAP se identifican en el contexto de una historia familiar positiva de la FAP. Esto se debe a que los pacientes generalmente no desarrollan síntomas gastrointestinales hasta la tercera década de la vida (edad media 33 años). Aproximadamente 20% a 30% de los pacientes FAP sin una historia familiar de la enfermedad parecen tener nuevas mutaciones. Por lo tanto, los padres y los hermanos no se encuentra que tienen la enfermedad en la investigación, pero los niños de la persona afectada está en un riesgo del 50% de la afección. La poliposis adenomatosa coli (APC ) Gen es un gran gen localizado en el brazo largo del cromosoma 5 (Figura 4). los APC gen produce un gran (2843 aminoácidos, 312 kDa) proteína APC. Más de 730 mutaciones de la línea germinal se han identificado; la mayoría de éstos son sin sentido o de desplazamiento del marco mutaciones que dan como resultado un codón de parada prematuro, lo que produce una proteína truncada, inactivo APC. recomendaciones para la detección clínicos actuales para todos los familiares de primer grado de pacientes con PAF incluyen comienzo sigmoidoscopia anual de 10 a 12 años de edad (11). La mayoría de los niños con FAP no tienen síntomas gastrointestinales. Sin embargo, hay niños pequeños que se presentan con hematoquecia que no tienen antecedentes familiares de la FAP y que se encontró que tienen un fenotipo grave FAP (definida como más de 1000 pólipos) (12). extracolonic tumores, tanto benignos como malignos, también pueden ocurrir, incluyendo el hepatoblastoma, osteomas quísticas de la mandíbula, los tumores desmoides y múltiples quistes sebáceos.

La anatomía del gen de la poliposis adenomatosa coli y su proteína. Reproducido / adaptada con el permiso de la referencia 46

pólipos adenomatosos múltiples identificados en la sigmoidoscopia en un niño de 15 años de edad, siendo seleccionados para la poliposis adenomatosa familiar debido a una historia de la poliposis adenomatosa familiar materna

FAP, en 90% de las familias, surge de mutaciones de la APC gen (21). Hay una cierta correlación entre la localización de la mutación en el APC gen y el fenotipo clínico de FAP (21, 22). poliposis Extreme se observa cuando las mutaciones están en la porción media del exón 15 (la parte central del gen). Los tumores desmoides y osteomas son más comunes con mutaciones en la porción distal del gen de (21).

puesta en escena Spigelman de la poliposis duodenal en la poliposis familiar adenamatous

AFAP

AFAP es una variante de FAP. Varias mutaciones distintas dentro de la APC gen se han asociado con un fenotipo atenuado y un patrón de herencia autosómico dominante. Los pacientes se presentan con menos pólipos colorrectales (menos de 100, un promedio de 30), más adelante aparición de pólipos y cáncer, manifestaciones extracolonic y una predilección hacia la participación del colon proximal. La variabilidad de la expresión fenotípica dentro de los linajes con mutaciones idénticas hace difícil clasificación (30). Hasta la fecha, al menos 34 mutaciones diferentes han sido identificados dentro de la APC locus del gen en individuos que manifiestan el fenotipo atenuado FAP (31). Dependiendo de la ubicación específica de mutación atenuada FAP, variando la expresión fenotípica se ha observado. Las mutaciones en el extremo 3 de la APC gen y en el exón 9 se asocian con un menor número de adenomas, mientras que los que están en el resultado final 5 en un número más variable de adenoma colorrectal y manifestaciones GI superior más graves (27).

La colectomía se recomienda cuando los pólipos son difíciles de controlar colonoscopically (20 pólipos o más; cuando uno o más pólipos muestran características avanzadas, incluyendo el tamaño mayor de 1 cm, o la histología avanzada). Para los pacientes con resultados de la prueba poco informativos, se aplican las mismas recomendaciones, salvo que la colonoscopia posterior puede realizarse a intervalos de dos años. recomendaciones para la detección endoscopia superior para AFAP son los mismos que para el FAP e incluyen endoscopia superior a partir de 25 o 30 años de edad (23).

Las pruebas genéticas para APC mutaciones deben ser considerados en personas que exhiben FAP típicos y también en personas con tan pocos como 10 adenomas debido a la posibilidad de AFAP (30). AFAP no es una entidad clínica distinta y es una pieza del rompecabezas más grande en la predisposición genética a la CRC (26). Los grandes estudios de genotipo-fenotipo ayudarán a identificar a los pacientes de las AFAP en mayor riesgo de CCR. Recientemente la atención se ha centrado en la caracterización de la predisposición genética a la AFAP en individuos que no tienen mutaciones en la línea germinal del APC gene.

MAPA

¿Cuál es el significado de MYH mutaciones para niños y adolescentes? Sampson et al (36) estudiaron 614 familias, ya sea con FAP presunta o confirmada genéticamente o AFAP en los registros de poliposis en el Reino Unido. El caso más joven identificada entre los 25 pacientes con mutaciones bialélicos de la MYH gen era un niño de 13 años de edad. Este adolescente tenía más de 100 pólipos y llevó a los dos comunes MYH mutaciones (Y165C / G382D). Este niño pasó a desarrollar cáncer gástrico a los 17 años de edad, lo que sugiere la posibilidad de factores causales adicionales. Este adolescente es el paciente más joven descrito con pólipos y MYH mutaciones bialélicos (36). El paciente más joven MAPA con el CRC era una mujer de 21 años de edad, con 36 pólipos de colon (37).

En Mount Sinai Hospital (Toronto, Ontario), hemos analizado cinco pacientes menores de 24 años de edad que presentan CRC que no tenían detectable APC o hereditario sin poliposis mutaciones identificadas CRC (38). No MYH Se identificaron mutaciones. Por lo tanto, parece que MYH mutaciones no son una causa común de múltiples pólipos en los que presentan antes de los 30 años de edad. Sin embargo, también hay que entender que hasta la fecha, son pocos los pacientes menores de 18 años de edad y con diagnóstico de pólipos adenomatosos o CCR han sido seleccionadas para MYH mutaciones.

¿Cuál es la estrategia de gestión para los niños y adolescentes de padres con bialélico MYH mutaciones? El uso de predicciones estadísticas, un vehículo de dos MYH mutaciones rara vez produce niños con una pareja que también lleva una mutación heterocigota (incidencia de 1% a 2% de heterocigotos MYH mutaciones en los caucásicos) (39). En este caso, la poliposis parece ser heredada dominantemente en la descendencia. Si tiene sentido para llevar a cabo las pruebas genéticas de las parejas de los pacientes con bialélico MYH mutaciones aún no está claro. Será de interés para evaluar los adolescentes y adultos jóvenes con anterioridad presunta AFAP para MYH mutaciones para determinar la MYH fenotipo, incluyendo la edad de inicio de la poliposis junto con el riesgo de pólipos adenomatosos y carcinoma. Además, son necesarios estudios más amplios incluidos los adolescentes y los adultos para ayudar a reconstruir la emergente MYH rompecabezas.

La mayoría de los datos de MYH sugieren que la edad de inicio de la poliposis se ve en una etapa posterior en la PAF clásica, por lo que iniciar la vigilancia después de 21 años de edad parece razonable (40). Se requieren estudios adicionales para evaluar la historia natural de la neoplasia colorrectal en pacientes con MAP para guiar a intervalos de vigilancia en los adultos y para tomar decisiones sobre el momento de las intervenciones quirúrgicas. Si bien estos estudios están en marcha, la mayoría de los expertos sugieren que el manejo clínico de los pacientes con mutaciones bialélicas en MYH debe ser el mismo que para los individuos con PAF clásica.

Como MYH la revisión se vuelve adolescentes más ampliamente disponible, se hará referencia gastroenterólogos pediátricos con MYH mutaciones identificadas como parte de la evaluación de sus padres afectados. Los adolescentes con una MYH mutación no requieren colonoscopia de cribado aumentada (38). Para los niños y adolescentes encontró que tenía bialélico MYH mutaciones, que fueron evaluados en base a sus padres o hermanos, MYH el estado no requiere endoscopia alta y colonoscopia hasta los 21 años de edad (40). A medida que se completan los estudios prospectivos, el riesgo de por vida precisa de pólipos adenomatosos y CRC se determinará para obligar a los transportistas.

CONSEJO GENÉTICO

La importancia de una historia familiar completa y exacta no puede ser exagerada. En la mayoría de las prácticas, una consulta genética es probable que sea necesario para asegurar la recogida de una historia lo suficientemente detallado de la familia y para asegurar que se realicen esfuerzos activos para recolectar los registros médicos de familia pertinentes para verificar los informes verbales. El contenido de una consulta genética proporciona la base para cualquier prueba genética que con el tiempo puede ser ofrecido (8). Debido a la intensidad y la naturaleza especializada de una evaluación del riesgo genético, la mayoría de los médicos se basan en un centro especializado con un equipo multidisciplinario.

SEGUIMIENTO DE VIGILANCIA

Muchos adolescentes perciben el examen del intestino como un procedimiento invasivo, y puede que no cumplan con los protocolos de vigilancia. Para los padres, este proceso puede reforzar los temores latentes, como se indica en un estudio de adaptación FAP en la que muchos padres expresaron su sentimiento de culpa por transmitir el mutante APC gen a su descendencia (43). vacíos de información para padres o percepciones erróneas pueden ser reflejados en su descendencia. Muchos niños y adolescentes se benefician de un enfoque centrado en los niños que participen los trabajadores sociales, terapeutas juegan y enfermeros especialistas con experiencia en cuestiones relacionadas con FAP.

DIRECCIONES FUTURAS

La mayoría de los pólipos de colon encontradas en los niños y adolescentes son lesiones benignas que no están asociadas con un síndrome de poliposis subyacente o riesgo de CCR. El reto es identificar aquellos pacientes que desarrollan un fenotipo síndrome de poliposis y por lo tanto corren el riesgo de CCR.

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Se proporcionan artículos de revista Canadian Journal of Gastroenterología aquí por cortesía de Grupo Pulsus

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