La hepatitis C (VHC), las guías de tratamiento de la hepatitis c.

La hepatitis C (VHC), las guías de tratamiento de la hepatitis c.

  • Todos los pacientes infectados por el VIH deben ser examinados para la infección por virus de la hepatitis C (VHC). Los pacientes con alto riesgo de infección por el VHC deben ser examinados anualmente y siempre que se sospeche la infección por VHC.
  • La terapia antirretroviral (TAR) puede retardar la progresión de la enfermedad hepática por preservar o restaurar la función inmune y la reducción de la activación inmune relacionada con el VIH y la inflamación. Para la mayoría de los pacientes / VIH coinfectados con VHC, incluyendo aquellos con cirrosis, los beneficios de la TAR son mayores preocupaciones con respecto a la lesión hepática inducida por fármacos. Por lo tanto, TAR debe iniciarse en todos los pacientes con VHC / VIH coinfectados, independientemente de CD4 de los linfocitos T (CD4) el recuento de células (AI) .
  • regímenes de TAR inicial recomendada para la mayoría de los pacientes con VHC / VIH coinfectados son las mismas que las recomendadas para individuos sin infección por el VHC. Sin embargo, cuando está indicado el tratamiento para el VIH y el VHC, el régimen debe ser seleccionado con consideraciones especiales de posibles interacciones farmacológicas y toxicidades comunes con el régimen de tratamiento del VHC (véase la discusión en el texto a continuación y en la Tabla 12).
  • El tratamiento combinado de VIH y VHC puede ser complicado por las interacciones fármaco-fármaco, el aumento de la cantidad de pastillas, y toxicidades. Aunque el arte debe ser iniciado para todos los pacientes con VHC / VIH coinfectados con independencia del recuento de células CD4, en pacientes con tratamiento antirretrovírico previo recuentos de CD4 gt; 500 células / mm 3 algunos médicos pueden optar por aplazar la ART hasta que se complete el tratamiento del VHC (CIII) .
  • En los pacientes con recuentos de CD4 inferiores (por ejemplo, lt; 200 células / mm 3), ART debe iniciarse sin demora (AI) y la terapia del VHC puede retrasarse hasta que el paciente es estable en el tratamiento del VIH (CIII).

El tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) evoluciona rápidamente. Los datos sugieren que el VHC / VIH-pacientes coinfectados por VHC tratados con regímenes todo-orales han mantenido tasas de respuesta virológica comparables a las de los pacientes monoinfectados por VHC. El propósito de esta sección es discutir cuestiones de seguridad y de interacción fármaco-fármaco hepáticos en relación con la coinfección por VHC / VIH y el uso concomitante de fármacos antirretrovirales (ARV) y fármacos contra el VHC. Para una guía específica sobre el tratamiento del VHC, por favor refiérase a http://www.hcvguidelines.org/.

La evaluación de la Hepatitis C Virus / coinfección VIH

  • Todos los pacientes infectados por el VIH deben ser examinados para la infección por VHC usando inmunoensayos sensibles licencia para la detección de anticuerpos contra el VHC en la sangre. 18 Los pacientes en riesgo seronegativos al VHC se deben someter a repetir la prueba cada año. pacientes con VHC-seropositivos deben ser probados para ARN de VHC usando un ensayo cuantitativo sensible para confirmar la presencia de infección activa. Los pacientes que obtienen un resultado positivo del VHC ARN-VHC deben ser sometidos a la genotipificación y enfermedad hepática puesta en escena según lo recomendado por las directrices del VHC más actualizados (véase http://www.hcvguidelines.org/).
  • Los pacientes con coinfección por VHC / VIH deben ser aconsejados para evitar el consumo de alcohol y tomando las precauciones adecuadas para evitar la transmisión del VIH y / o VHC a otras personas. VHC / pacientes coinfectados por el VIH que son susceptibles a la hepatitis A (VHA) o infección por el virus de la hepatitis B (VHB) deben ser vacunados contra estos virus.
  • Todos los pacientes con coinfección por VHC / VIH deben ser evaluados para la terapia del VHC.

La terapia antirretroviral en la Hepatitis C Virus / coinfección VIH

Cuándo iniciar la terapia antirretroviral

Los fármacos antirretrovirales para iniciar y se deben evitar

combinación antirretroviral inicial regímenes recomendados para la mayoría de los pacientes no tratados previamente con VIH y VHC son las mismas que las recomendadas para los pacientes sin infección por el VHC. Consideraciones especiales para la selección de ARV en el VHC / VIH-pacientes coinfectados incluyen los siguientes iniciales:

  • Cuando se indican tanto el VIH y el VHC tratamientos, el régimen ARV debe ser seleccionado con una cuidadosa consideración de las potenciales interacciones fármaco-fármaco (ver Tabla 12) y toxicidades comunes con el régimen de tratamiento del VHC.
  • Los pacientes cirróticos deben ser cuidadosamente evaluados por un experto en la enfermedad hepática avanzada para detectar signos de descompensación hepática de acuerdo con el sistema de clasificación de Child-Turcotte-Pugh. Esta evaluación es necesaria porque el hígado se metabolizan ARV y VHC drogas DAA pueden estar contraindicados o requieren modificación de la dosis en pacientes con Child-Pugh clase B y C de la enfermedad (véase el Apéndice B, Tabla 7).

lesión hepática inducida por fármacos (DILI) tras el inicio de la terapia antirretroviral es más común en pacientes con VHC / VIH coinfectados que en aquellos con monoinfectadas VIH. HVC / VIH coinfectados con enfermedad hepática avanzada (por ejemplo, cirrosis, enfermedad hepática en fase terminal) están en mayor riesgo de Dili. 29 La erradicación de la infección por VHC con tratamiento puede disminuir la probabilidad de DILI asociado en antirretrovirales. 30

  • Dada la gran heterogeneidad en las poblaciones de pacientes y los regímenes, la comparación de las tasas de incidencia DILI de agentes antirretrovirales individuales a través de ensayos clínicos es difícil. La incidencia de aumentos significativos en los niveles de enzimas hepáticas (más de 5 veces el límite superior del rango normal de referencia de laboratorio) es baja con los regímenes de TAR actualmente recomendados. Hipersensibilidad (o alérgicas) reacciones asociadas con la erupción y las elevaciones de las enzimas hepáticas pueden ocurrir con ciertos antirretrovirales. los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) debe ser controlada de 2 a 8 semanas después de iniciar el tratamiento antirretroviral y cada 3 a 6 meses después. Leve a moderada fluctuaciones de la ALT y / o AST son típicos en los individuos con infección crónica por el VHC. En ausencia de signos y / o síntomas de enfermedad del hígado o del aumento de la bilirrubina, estas fluctuaciones no justifican la interrupción del tratamiento antirretroviral. Los pacientes con ALT significativa y / o AST deben ser evaluados cuidadosamente para detectar signos y síntomas de insuficiencia hepática y de otras causas de daño hepático (por ejemplo, el VHA aguda o infección por el VHB, enfermedad hepatobiliar o hepatitis alcohólica). puede ser necesaria la interrupción a corto plazo del régimen de ART o de la droga específica sospechosos de causar la DILI. 31

El tratamiento simultáneo de VIH y Hepatitis C Virus de Infección

Virus Interacciones antirretrovirales y la hepatitis C con Drogas Drogas

Consideraciones para el uso simultáneo del arte y VHC agentes (por http://hcvguidelines.org/) se discuten a continuación. La Tabla 12 proporciona recomendaciones sobre el uso concomitante de fármacos seleccionados para el tratamiento de la infección por VHC y VIH.

  • Sofosbuvir es un inhibidor nucleótido de la polimerasa NS5B del VHC que no se metaboliza por el sistema enzimático del citocromo P450 y, por lo tanto, se puede utilizar en combinación con la mayoría de los medicamentos ARV. Sofosbuvir es un sustrato de la P-glicoproteína (P-gp). inductores de P-gp, tales como tipranavir (TPV), pueden disminuir las concentraciones plasmáticas sofosbuvir y no deben ser coadministrado con sofosbuvir. No se han identificado otras interacciones significativas entre farmacocinéticos clinicially sofosbuvir y los ARV.
  • Ledipasvir es un inhibidor de NS5A del VHC y es parte de una combinación de fármacos de dosis fija de sofosbuvir y ledipasvir. 32 Al igual que en sofosbuvir, ledipasvir no es metabolizado por el citocromo P (CYP) 450 sistema de enzimas y es un sustrato de la P-gp. Ledipasvir inhibe los transportadores de fármacos P-gp y proteína de resistencia del cáncer de mama (BCRP) y pueden aumentar la absorción intestinal de los sustratos administrados conjuntamente para estos transportadores. El uso de inductores de la gp-P no se recomienda con ledipasivir / sofosbuvir. La coadministración ledipasvir / sofosbuvir y regímenes antirretrovirales que contienen tenofovir disoproxil fumarato (TDF) se asocia con un aumento de la exposición a la TDF, especialmente cuando se toma TDF con un inhibidor de la proteasa del VIH (PI) potenciado con ritonavir o bien (RTV) o cobicistat (COBI). En algunos pacientes, VHC o ARV fármacos alternativos deben ser considerados para evitar incrementos en las exposiciones de TDF. Si se administran conjuntamente los medicamentos, el paciente debe ser monitoreado por posibles lesiones renales TDF-asociado mediante la evaluación de las mediciones de la función renal (es decir, aclaramiento de creatinina estimado, el fósforo en suero, glucosa en la orina, y proteína en la orina) antes de iniciar el tratamiento contra el VHC y periódicamente durante el tratamiento.
  • Daclatasvir es un inhibidor de NS5A del VHC que está aprobado para su uso con sofosbuvir. 33 Daclatasvir es un sustrato de CYP3A y un inhibidor de la P-gp, OATP1B1 / 3, y BCRP. inductores moderados o fuertes de CYP3A, como efavirenz (EFV), etravirina (ETR) y nevirapina (NVP), pueden disminuir los niveles plasmáticos de Daclatasvir y reducir la droga’s efecto terapéutico. En este caso, la dosis Daclatasvir debería aumentarse de 60 mg una vez al día a 90 mg una vez al día. Por el contrario, los inhibidores potentes del CYP3A pueden aumentar los niveles plasmáticos de Daclatasvir, en cuyo caso la dosis Daclatasvir debe reducirse a 30 mg una vez al día. No se han observado interacciones clínicamente relevantes entre Daclatasvir y TDF. Debido Daclatasvir también es un inhibidor de la P-gp, OATP1B1 / 3, y BCRP, la administración de Daclatasvir puede aumentar la exposición sistémica a los medicamentos que son sustratos de estos transportadores y proteínas, lo que podría aumentar o prolongar los efectos terapéuticos o adversos de que la medicación.
  • Elbasvir (un inhibidor de NS5A) y grazoprevir (un PI HCV) están disponibles en combinación como una tableta de dosis fija. Tanto elbasvir y grazoprevir son sustratos de CYP3A y P-gp. 34 Además, grazoprevir es un sustrato de OATP1B1 / 3 transportistas. La administración conjunta de la combinación elbasvir y grazoprevir con inductores potentes del CYP3A, como EFV, está contraindicada debido a las concentraciones elbasvir y grazoprevir pueden disminuir. La administración concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 con elbasvir y grazoprevir también está contraindicada o no recomendable bcause elbasvir y concentraciones grazoprevir puede aumentar. Elbasvir y grazoprevir también son inhibidores del BCRP transportador de drogas y pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los sustratos BCRP coadministrados.
  • La combinación de fármacos de dosis fija de ombitasvir (un inhibidor de NS5A), paritaprevir (un PI HCV), y RTV (a [PK] potenciador farmacocinético) se copackaged con o sin dasabuvir, un inhibidor de NS5B. 35,36
  • Paritaprevir es un sustrato y el inhibidor de las enzimas CYP3A4 y por lo tanto pueden tener interacciones significativas con ciertos ARV que se metabolizan por, o pueden inducir o inhibir, las mismas vías. Paritaprevir también es un sustrato y el inhibidor de OATP1B1 / 3.
  • Tanto ombitasvir y paritaprevir son inhibidores de UGT1A1 y también sustratos de P-gp y BCRP.
  • Dasabuvir se metaboliza principalmente por las enzimas CYP2C8. También es un inhibidor de UGT1A1 y un sustrato de P-gp y BCRP.
  • La coadministración de ombitasvir / paritaprevir / RTV con fármacos que son sustratos o inhibidores de las enzimas y transportadores de fármacos señalados puede provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de cualquiera de los fármacos contra el VHC o el fármaco coadministrado. Teniendo en cuenta que varias enzimas CYP y transportadores de fármacos están involucrados en el metabolismo de ombitasvir, paritaprevir, y RTV, complejas interacciones fármaco-fármaco es probable. Por lo tanto, los médicos deben tener en cuenta todos los fármacos administrados conjuntamente para posibles interacciones entre medicamentos.
  • Si un paciente’s régimen de ART contiene RTV- o atazanavir potenciado con COBI (ATV), el agente de aumento debe interrumpirse durante el tratamiento con ombitasvir / paritaprevir / RTV y ATV debe tomarse por la mañana, al mismo tiempo que el tratamiento anti-VHC. RTV o COBI deben reiniciarse después de la finalización del tratamiento del VHC. pacientes infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral no deben ser colocados en un régimen de VHC alternativa porque RTV tiene actividad contra el VIH.
  • Simeprevir es una NS3 del VHC PI / 4A que está aprobado para su uso con sofosbuvir. Simeprevir es un sustrato y el inhibidor de CYP3A4 y enzimas gp P, y por lo tanto tiene interacciones significativas con ARV que son metabolizados por las mismas vías (por ejemplo, inhibidores de la proteasa del VIH, EFV, ETR). Simeprevir es también un inhibidor de la OATP1B1 transportador de fármaco / 3.
  • Teniendo en cuenta que el tratamiento de la hepatitis C está evolucionando rápidamente, esta sección será actualizada cuando se aprueben nuevos fármacos contra el VHC que pueden impactar en el tratamiento del VIH. Sobre el tratamiento de la infección por el VHC, consulte http://www.hcvguidelines.org/.

    Tabla 12. uso concomitante de medicamentos contra el VIH y el VHC seleccionados de acción directa Medicamentos antivirales para el tratamiento del VHC en adultos infectados por el VIH

    Las recomendaciones de esta tabla para el uso concomitante de medicamentos contra el VIH seleccionados con fármacos contra el VHC aprobado por la FDA antiviral de acción directa (DAA) se basan en datos de interacción farmacocinética disponibles o predicciones basadas en la vía metabólica conocida de los agentes. En algunos casos, no hay suficientes datos para hacer cualquier recomendación, y estos casos se indican en la tabla. En todos los casos en los que el VIH y el VHC medicamentos se utilizan de forma concomitante, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados por el VIH y el VHC eficacia virológica y las toxicidades potenciales. A medida que el campo de la terapia del VHC está evolucionando rápidamente, los lectores deberán remitirse también a las últimas etiquetas de los productos de drogas y pautas de HCV (http://www.hcvguidelines.org/) para obtener información actualizada.

    Tabla 12. Uso concomitante de medicamentos contra el VIH y seleccionada Virus de Hepatitis C De acción directa Medicamentos antivirales para el tratamiento de la hepatitis C en adultos infectados por el VIH

    Medicamentos contra el VIH seleccionados

    Significado de los símbolos:
    √ = agentes antirretrovirales que se pueden utilizar de forma concomitante
    X = agentes antirretrovirales no se recomienda
    . = Datos limitados o no están disponibles en las interacciones con medicamentos ARV PK

    La clave para Siglas: 3TC = lamivudina; ABC = abacavir; ARTE = terapia antirretroviral; ATV / r = atazanavir / ritonavir; ATV / c = atazanavir / cobicistat; c = o COBI cobicistat; agentes antivirales DAA = acción directa; DCV = Daclatasvir; DRV / r = darunavir / ritonavir; DRV / c = darunavir / cobicistat; DTG = dolutegravir; EFV = efavirenz; ETR = etravirina; EVG = elvitegravir; FPV / r = fosamprenavir / ritonavir; FTC = emtricitabina; HCV = virus de la hepatitis C; INSTI inhibidor de la integrasa = capítulo de transferencia; LPV / r = lopinavir / ritonavir; MVC = maraviroc; NNRTI = inhibidor de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos; INTI = inhibidor de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido; NVP = nevirapina; IP / r = potenciado con ritonavir inhibidor de la proteasa; RAL = raltegravir; RPV = rilpivirina; RTV = ritonavir; SQV / r = saquinavir / ritonavir; TAF = alafenamide tenofovir; TDF = fumarato de tenofovir disoproxil; TPV / r = tipranavir / ritonavir; ZDV zidovudina =

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