La cirrosis del hígado etapa 1 …

La cirrosis del hígado etapa 1 ...

El inicio de la latencia. La hora de inicio de la cirrosis por medicamentos suele ser larga; al menos 6 meses después de comenzar la medicación y por lo general varios años después.

Síntomas. El inicio de los síntomas de la cirrosis suele ser insidioso con fatiga, debilidad y pérdida de masa muscular, a veces con distensión abdominal y ascitis, edema periférico o hemorragia varicosa. Los pacientes pueden tener prurito e ictericia dependiendo de la severidad de la cirrosis. Los pacientes pueden mejorar notablemente con la interrupción de la terapia, pero la mejoría es lenta y puede haber un período de empeoramiento de los signos y síntomas cuando el medicamento se detuvo por primera vez.

Las elevaciones de enzimas en suero. Los niveles de ALT y fosfatasa alcalina son por lo general sólo ligeramente elevados y pueden ser normales en pacientes con cirrosis inducida por fármacos. Otras anomalías de laboratorio pueden estar presentes como bajo recuento de plaquetas, disminución de la albúmina sérica, elevaciones de bilirrubina leves y prolongación del tiempo de protrombina. En casos graves, el amoníaco en suero puede ser elevado y encefalopatía hepática presente.

APRI = (AST / LSN) / (recuento de plaquetas / 100.000)

El APRI no es fiable durante los brotes agudos de la enfermedad y en pacientes con otras causas de la AST o disminuciones en el recuento de plaquetas. Las mediciones seriadas de APRI es probable que sean más útiles que una sola medición estática.

Los fármacos. Los fármacos que se han relacionado con cirrosis que causa más comúnmente son la amiodarona. metotrexato. vitamina A y ácido valproico. Sin embargo, cualquier agente que puede causar insuficiencia hepática aguda puede conducir en última instancia a poshepática cirrosis. Además, los agentes que inducen o exacerban la lesión hepática grasa no alcohólica puede causar cirrosis si se le da en la cara de lesión crónica (tamoxifeno). Del mismo modo, los fármacos que inducen una auto sostenimiento de la hepatitis autoinmune (fibratos, las estatinas, alfa y el interferón beta, antagonistas del factor de necrosis tumoral) pueden conducir a la cirrosis. Sin embargo, las formas más llamativas de la cirrosis hepática inducida por enfermedades de drogas son los asociados con el síndrome de fuga de las vías biliares (VBDS). VBDS se presenta generalmente después de la lesión colestásica grave, aguda y puede progresar sin descanso a pesar pronta interrupción de la medicación y los intentos de tratamiento con ursodiol y agentes inmunosupresores. VBDS se ha asociado con varios medicamentos, pero más comúnmente con agentes antiinflamatorios no esteroideos, sulfonamidas. los macrólidos y fluoroquinolonas, las penicilinas, la amoxicilina / ácido clavulánico, antidepresivos tricíclicos, agentes antifúngicos y anticonvulsivantes aromáticos. Todas las formas de cirrosis inducida por fármacos son poco frecuentes y en grandes bases de datos sobre el trasplante de hígado. cirrosis atribuido a medicamentos representa menos del 1% de los trasplantes.

Criterios para la definición. El diagnóstico requiere la documentación de la presencia de la cirrosis, generalmente por biopsia hepática, pero el diagnóstico se puede suponer si uno o más de los siguientes están presentes en la ausencia de la insuficiencia hepática aguda:

  1. varices
  2. ascitis
  3. Encefalopatía hepática
  4. evidencia radiológica de cirrosis (hígado nodular o la ampliación de la vena porta y esplenomegalia)
  5. Combinación de bajo recuento de plaquetas con la disminución persistente de la albúmina sérica o la elevación del tiempo de protrombina o bilirrubina (encima de lo normal).

Otras causas de cirrosis deben excluirse antes de que el medicamento se considera la causa: los principales son la enfermedad hepática alcohólica, hepatitis B, C y D, esteatohepatitis no alcohólica, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante. Sigue habiendo casos de cirrosis, sin embargo, que son criptogénica y estos son en ocasiones atribuirse a un medicamento. Una vez que un fármaco está implicado, el principal diagnóstico diferencial es la hiperplasia nodular regenerativa (NRH), que puede presentar clínicamente de una manera muy similar a la cirrosis. Sin histología hepática. HNR no puede excluirse por completo, sino que el diagnóstico se asocia generalmente con otros agentes, tales como tioguanina, azatioprina. mercaptopurina y oxaliplatino. El manejo es similar si cirrosis o HNR están presentes.

Casos representativos

Caso 1. La cirrosis y enfermedad hepática en fase terminal de la terapia a largo plazo con amiodarona ..
[Caso DILIN: 102-0019]

Un hombre de 62 años de edad con enfermedad cardiaca crónica y antecedentes de arritmias ventriculares habían sido tratados con amiodarona por casi 9 años cuando se presenta con debilidad progresiva, malestar abdominal e ictericia. Había tenido varios episodios de los niveles de transaminasas séricas planteadas, mientras que en la amiodarona a largo plazo, pero nunca había sido ictericia. No tenía antecedentes o factores de riesgo para la hepatitis viral y no beber alcohol. Su peso era normal con un índice de masa corporal de 23. Tenía múltiples problemas médicos graves, incluyendo la enfermedad de la arteria coronaria, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, enfisema, hipertensión pulmonar, la hipercolesterolemia, insuficiencia renal leve, dolores de cabeza por migraña, colelitiasis y la colitis ulcerosa por la que recibido múltiples medicamentos listados a continuación. La dosis de amiodarona había variado desde 150 hasta 1000 mg al día, pero un promedio de 400 mg diarios durante los últimos varios años. En la presentación, la bilirrubina sérica total fue de 3.0 con directa 2,0 mg / dl, ALT 781 U / l, AST 734 U / L y la fosfatasa alcalina 119 U / L. El tiempo de protrombina fue inicialmente normal, pero la albúmina de suero fue baja en 2,9 g / dl. Las pruebas para la hepatitis A, B y C fueron negativos; que tenía un alto título de anticuerpos antinucleares (1: 640), pero no las mitocondrias l de anticuerpos. La ecografía mostró hepatoesplenomegalia y una pequeña cantidad de ascitis. Una biopsia hepática mostró cirrosis micronodular con la degeneración de los hepatocitos en globo y cuerpos de Mallory, pero poco esteatosis. La amiodarona se detuvo y sus niveles de aminotransferasa sérica disminuyó rápidamente, pero él continuó deteriorándose durante el próximo mes con la bilirrubina sube a 7,6 mg / dl, la caída de la albúmina de 2,2 g dl y tiempo de protrombina / ascendente a 23,3 segundos. Desarrolló obnubilación progresiva y murió aproximadamente 8 semanas después de suspender la amiodarona.

Puntos clave

Comentario

La historia y la presentación clínica de la enfermedad eran típicas hepática crónica y cirrosis debido al tratamiento con amiodarona a largo plazo. También era típico de la complejidad de la enfermedad y la multitud de otros problemas médicos y la exposición a medicamentos subyacente. Durante la terapia, el paciente tenía leves elevaciones en los niveles de transaminasas séricas con períodos ocasionales de una actividad marcada e ictericia leve, pero estos se auto limita y no dio lugar a la interrupción de la terapia. De hecho, una biopsia del hígado se había hecho en el momento de una colecistectomía después de 6 años de tratamiento con amiodarona que mostró grados leves de necrosis 3 zonas (centrolobulillar) con fibrosis sinusoidal mínima, lo que se atribuyó a la hipotensión y la insuficiencia cardíaca congestiva. En ese momento no hubo evidencia de la cirrosis, la inflamación o la grasa. Dos años más tarde, se desarrolló una debilidad progresiva e ictericia y había marcado elevaciones de ALT y AST. Una biopsia hepática mostró cambios que eran típicos de hepatotoxicidad amiodarona. cirrosis micronodular con la degeneración dilatación de los hepatocitos y cuerpos de Mallory. A pesar de la amiodarona parar una vez que se identificó el daño hepático, este paciente sufría de insuficiencia hepática progresiva y murió aproximadamente 8 semanas después. La recuperación de la hepatotoxicidad amiodarona es lento y los pacientes como éste puede tener un período de empeoramiento después de interrumpir la terapia. Mientras que el alcoholismo crónico y la obesidad se mencionan como factores de riesgo para el desarrollo de toxicidad amiodarona, muchos pacientes, como en el caso anterior, el desarrollo de daño hepático grave sin que ninguno de estos factores de riesgo para la enfermedad de hígado graso y cirrosis.

Caso 2. La cirrosis después de la terapia a largo plazo con metotrexato.
[Modificado de: Weinblatt ME, JA Dixon, Falchuk KR. enfermedad hepática grave en un paciente que está recibiendo metotrexato y leflunomida. Arthritis Rheum 2000; 43: 2609-11. PubMed citación]

Un hombre de 51 años con artritis reumatoide activa fue tratado con metotrexato a una dosis inicial de 7,5 mg a la semana, aumentando a 15 mg semanales con ácido diaria fólico y dosis bajas de prednisona (5 mg al día) durante cuatro años con sólo un control parcial de su artritis. Posteriormente, fue inscrito en un ensayo abierto de la combinación de metotrexato y leflunomida (10 mg / día). Tenía una mejora significativa y continúa en ambos fármacos para un total de 3,5 años. Durante el primer año de terapia, tuvo aumentos de la ALT sérica menores y transitorios, pero ninguno fue más de 3 veces el límite superior de la normalidad (LSN) (Tabla). Seis meses en terapia de combinación, sin embargo, su recuento de plaquetas comenzó a caer, y se mantuvo bajo a pesar de una disminución de la dosis de metotrexato a 5 mg por semana. Después de 3,5 años de terapia combinada, una ecografía abdominal mostró hepatomegalia leve, esplenomegalia, con aumento de la ecogenicidad del hígado sugestivo de infiltración grasa. El negó el uso del alcohol y cualquier historia o factores de riesgo para la enfermedad hepática. Había sido tratado con metotrexato durante 7,5 años y recibió una dosis acumulada de 4,5 gramos. Pruebas para hepatitis A, B y C fueron negativos como Se efectuaron pruebas de autoanticuerpos de rutina. pruebas de función hepática, incluyendo los niveles séricos de aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina y albúmina fueron normales y no se aumentó el tiempo de protrombina. Una biopsia hepática percutánea mostró fibrosis marcada, cirrosis temprana, esteatosis leve y la variabilidad nuclear sin inflamación o necrosis evidente.

Puntos clave

Comentario

Una mujer de 46 años de edad con sospecha de triquinosis se trató con tiabendazol (25 mg / kg dos veces al día durante 5 días) y prednisona (40 mg / día). Dos semanas más tarde se observó sequedad de los ojos y la boca con la fiebre de bajo grado. Poco después se desarrolló orina oscura y prurito. Ella no tenía antecedentes de enfermedad hepática o alergias a medicamentos y bebió poco de alcohol. A su ingreso, que tenía la prominencia de las glándulas parótidas y dolor en el cuadrante superior derecho sin agrandamiento del hígado o el bazo. Ella era ictericia, pero no tenía otros signos de enfermedad hepática crónica. Los valores de laboratorio mostraron una bilirrubina total de 16,4 mg / dl con una directa de 11,5 mg / dl (tabla). los niveles de transaminasas séricas fueron de 3 a 20 veces elevada y 5 ‘nucleotidasa fue elevado 5 veces. Las pruebas para la hepatitis A y B y autoanticuerpos de rutina fueron normales. Los estudios de ultrasonido y la tomografía computarizada del abdomen fueron normales y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no revelaron evidencia de obstrucción biliar. Una biopsia hepática mostró marcada colestasis intrahepática y una relativa escasez de conductos biliares. Una biopsia de la glándula salival mostró sialadenitis con una destrucción importante de los acinos y conductillos. Se quedó profundamente ictericia, pero reevaluación mostró ninguna evidencia de otra enfermedad hepática. Durante los siguientes 8 meses sus síntomas de sequedad en la boca y los ojos mejoraron, pero ella continuó teniendo el prurito y la ictericia leve. Dos años y medio después de la exposición al tiabendazol, desarrolló ascitis y hemorragia varicosa. Una repetición de la biopsia hepática mostró cirrosis micronodular con poca inflamación y sin esteatosis. Ella siguió siendo negativo para anticuerpos antinucleares (ANA), antimitocondriales (AMA), y los anticuerpos antimicrosomales. Poco después, se sometió a un trasplante de hígado; explante mostró de nuevo la cirrosis micronodular.

Puntos clave

Comentario

Referencias seleccionadas

Un Nyfors, las biopsias hepáticas de H. Poulsen psoriatics relacionados con la terapia con metotrexato. 2. Los resultados antes y después de la terapia con metotrexato en 88 pacientes. Un estudio ciego. Acta Pathol Microbiol Scand 1976 A; 84: 262-70. PubMed citación (Entre 88 pacientes con psoriasis sometidos a biopsia hepática antes y después de 2-72 meses [175-4.590 mg] de dosis semanales de metotrexato, 6 [7%] desarrollado cirrosis y 5 [6%] de la fibrosis con poca correlación con la dosis, la historia de alcohol , AST elevaciones o histología hepática pre-tratamiento).

Simon JB, Manley PN, Brien JF, Armstrong PW. La amiodarona hepatotoxicidad simulación de enfermedad hepática alcohólica. N Engl J Med 1984; 311: 167-72. PubMed citación (Informe temprano de las características clínicas e histológicas de hepatotoxicidad amiodarona en un hombre de 30 años de edad tratados con amiodarona [400 mg / día] durante 6 meses, la lesión persiste por más de un año después de parar; biopsia hepática mostró fibrosis extensa, pero no la cirrosis franca).

Bach N, Schultz BL, Cohen LB, Squire A, Gordon R, SN Thung, Schaffner F. La amiodarona hepatotoxicidad: progresión de la esteatosis a la cirrosis. Monte Sinaí J Med 1989; 56: 293-6. PubMed citación (75 años mujer desarrolló fiebre y hepatomegalia después de 7 meses de tratamiento con amiodarona [800 mg / día] [bilirrubina no se da, AST 140 U / L, Alq P 850 U / L], a pesar de la reducción de la dosis, la progresión a cirrosis tuvo lugar durante próximos 20 meses: biopsia inicial mostraron grasa micro y macrovesicular y montar en globo, y más tarde biopsia mostró la cirrosis, la inflamación moderada, las células granulares y cuerpos de Mallory, pero sin esteatosis).

Lewis JH, Mullick M, Ishak KG, Ranard RC, Ragsdale B, Perse RM, Rusnock EJ, et al. El análisis histopatológico de sospecha de hepatotoxicidad amiodarona. Hum Pathol 1990; 21: 59-67. PubMed citación (Resumen de los 19 casos de hepatotoxicidad amiodarona a partir de archivos de Fuerzas Armadas Instituto de Patología y revisión de la literatura: la media de edad de 62 años [intervalo de 8 a 83 años], en su mayoría hombres, con una media dosis de 400 mg / día [200-800], la duración de la terapia 0.5-3.6 años, los pacientes generalmente se presentan con una mínima o ninguna ictericia, hepatomegalia, elevación de la ALT y AST leves: relación de ALT 3 veces el LSN que ocurren en el 1,7% de los pacientes tratados, el 0,8% de los controles).

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Última actualización: 28/06/2016 08:44:24 AM (EST)

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