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El disco intervertebral es responsable de la unión de los cuerpos vertebrales entre sí, proporcionando la flexibilidad y la absorción y distribución de las cargas aplicadas a la columna vertebral. Con el envejecimiento, el disco sufre cambios significativos en volumen y forma, así como en la composición bioquímica y propiedades biomecánicas. hernias de disco lumbar se cree que resulta de la degeneración anular que conduce a un debilitamiento de la anillo fibroso, dejando el disco susceptible a la fisuración y anular tearing.1

Los síntomas de una hernia de disco lumbar a menudo pueden ser difíciles de distinguir de los de otros trastornos de la columna o la tensión de espalda simple. Para gestionar eficazmente este trastorno, es crucial que pueden realizar una historia médica completa y un examen físico. También es importante entender la historia natural de la hernia de disco y la posterior radiculopatía, la probabilidad de mejoría espontánea y la contribución de los estudios de diagnóstico por imágenes o la derivación a un especialista en ortopedia. Este artículo describe un enfoque estandarizado para el diagnóstico y el tratamiento conservador de la hernia discal lumbar. Este enfoque dará lugar a un uso más eficiente de los estudios de diagnóstico y una reducción de derivaciones innecesarias y procedimientos quirúrgicos ineficaces.

Etiología de la degeneración de los discos

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El disco intervertebral está dispuesto en cuatro capas concéntricas: (1) un anillo fibroso exterior compuesta de laminillas densa de fibrillas de colágeno; (2) un fibrocartilaginous anillo fibroso interno; (3) una zona de transición; y (4) el núcleo pulposus2 central (Figura 1). El marco de trabajo del disco se compone de fibras de colágeno en el anillo, que proporcionan resistencia a la tracción, y proteoglicanos en el núcleo, que proporcionan la rigidez y la resistencia a la compresión.

Cuatro capas concéntricas del disco intervertebral: (1) un fibroso exterior ánulo, (2) un fibrocartilaginous ánulo fibroso interior, (3) una zona de transición y (4) la pulposo central de núcleo.

Cuatro capas concéntricas del disco intervertebral: (1) un fibroso exterior ánulo, (2) un fibrocartilaginous ánulo fibroso interior, (3) una zona de transición y (4) la pulposo central de núcleo.

Distribución de la carga en el disco intervertebral. (A) En el disco normal, sana, el núcleo distribuye la carga por igual en todo el anillo. (B) A medida que el disco sufre una degeneración, el núcleo pierde parte de su capacidad de amortiguación y transmite la carga desigual al anillo. (C) En el disco degenerado gravemente, el núcleo ha perdido toda su capacidad de amortiguar la carga, lo que puede dar lugar a una hernia de disco.

Distribución de la carga en el disco intervertebral. (A) En el disco normal, sana, el núcleo distribuye la carga por igual en todo el anillo. (B) A medida que el disco sufre una degeneración, el núcleo pierde parte de su capacidad de amortiguación y transmite la carga desigual al anillo. (C) En el disco degenerado gravemente, el núcleo ha perdido toda su capacidad de amortiguar la carga, lo que puede dar lugar a una hernia de disco.

La posibilidad de efectos genéticos se ha investigado en otros trastornos de la columna vertebral, como la escoliosis, espondilolistesis y la espondilitis anquilosante, pero pocos estudios han buscado los factores genéticos en la enfermedad degenerativa del disco. Una estudio5 reportó una fuerte predisposición familiar para el dolor lumbar discogénico y sugirió que la etiología de la enfermedad degenerativa del disco incluye tanto los factores genéticos y ambientales.

Evaluación clínica

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HISTORIAL MÉDICO

Información del historial médico le permite al médico orientar el examen físico, que conduce a un diagnóstico preciso. Los síntomas relacionados con trastornos de la columna deben ser diferenciados de los de otras condiciones potencialmente graves, incluyendo metastásico y trastornos reumatológicos, fracturas e infecciones. La Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación (AHCPR) 6 ha elaborado directrices para la gestión de aguda (menos de tres meses de duración) el dolor de espalda baja. Las recomendaciones AHCPR se basan en señales de alerta de fractura vertebral, cáncer o infección (Tabla 1).

Banderas rojas en la historia clínica: Condiciones potencialmente grave que puede presentarse como dolor de espalda baja

Reimpresión de Bigos SJ. problemas de espalda agudo en adultos. . Rockville, Md Departamento de EE.UU. de Salud y Servicios Humanos, Servicio de Salud Pública, Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación, 1994; AHCPR publicación no. 95-0642.

trastornos reumatológicos a menudo comienzan en el esqueleto apendicular antes de progresar a la columna vertebral. artritis inflamatorias tales como la espondilitis anquilosante resultan en dolor generalizado y rigidez que son peores por la mañana y se alivia un poco durante todo el día. En general, si una hernia de disco se hace responsable del dolor de espalda, el paciente puede recuperar el tiempo distinta de inicio y que contribuyen factores, mientras que si el dolor es de un inicio gradual, otras enfermedades degenerativas son más probables que la hernia de disco.

Los incrementos relativos y disminuciones en la presión intradiscal en relación con diferentes posiciones del cuerpo. Tenga en cuenta que las posturas sentadas y de alumbrado en curva más presión para el disco que hace de pie y posiciones reclinadas. Esto explica la exacerbación de los síntomas de la hernia de disco cuando los pacientes están en las posiciones anteriores.

Los incrementos relativos y disminuciones en la presión intradiscal en relación con diferentes posiciones del cuerpo. Tenga en cuenta que las posturas sentadas y de alumbrado en curva más presión para el disco que hace de pie y posiciones reclinadas. Esto explica la exacerbación de los síntomas de la hernia de disco cuando los pacientes están en las posiciones anteriores.

Físico y neurológico EXAMEN de la columna lumbar

Un examen físico y neurológico completo puede revelar defectos en los niveles específicos. La primera evaluación en el examen físico es una búsqueda de cualquier manifestaciones externas de dolor, incluyendo una postura anormal. la postura y la marcha del paciente deben ser examinados para la lista ciático, lo que es indicativo de la hernia discal. Las apófisis espinosas y ligamentos interespinoso se deben palpar en busca de sensibilidad. El rango de movimiento debe ser evaluado. El dolor durante la flexión lumbar sugiere dolor discogénico, mientras que el dolor en la extensión lumbar sugiere enfermedad facetaria. la tensión de los ligamentos o muscular puede causar dolor cuando el paciente se inclina hacia contralateral.

Dermatomas de las extremidades inferiores.

Nerviosas signos de tensión de la raíz se utilizan a menudo en la evaluación de pacientes con sospecha de una hernia de disco. La prueba de elevación de la pierna recta se realiza con el paciente en posición supina. El médico levanta las piernas del paciente a aproximadamente 90 grados. Normalmente, esta posición se traduce sólo en la estanqueidad de menor importancia en los tendones de la corva. Si la compresión de la raíz nerviosa está presente, esta prueba provoca dolor severo en la parte posterior de la pierna afectada y puede revelar un trastorno de la raíz nerviosa L5 o S1.

Una prueba de elevación de la pierna recta cruzada también puede sugerir la compresión de la raíz nerviosa. En esta prueba, la recaudación de la pierna recta de la extremidad contralateral reproduce el dolor más específico pero menos intensa en el lado afectado. Además, la prueba de estiramiento femoral se puede utilizar para evaluar la reproducibilidad de dolor. En esta prueba, el paciente se encuentra ya sea en la posición de decúbito prono o lateral. El muslo se extiende en la cadera y la rodilla está flexionada. La reproducción del dolor sugiere trastornos de la raíz nerviosa superior (L2, L3 y L4).

La atención también se debe prestar a todos los signos físicos no orgánicos (signos de Waddell), que pueden identificar a los pacientes con dolor de un basis.9 psicológico o socioeconómico Estas señales incluyen sensibilidad superficial, resultados positivos en las pruebas de simulación (es decir, las maniobras que aparecen al paciente a ser una prueba, pero en realidad no lo son), las pruebas de distracción que tratan de reproducir los resultados físicos positivos cuando el paciente se distrae, alteraciones regionales que no corresponden a una distribución neuroanatómica y reacción exagerada o dermatoma durante el examen. Los pacientes que son más propensos a demostrar tales signos no orgánicos incluyen pacientes con lesión relacionada con el trabajo o los que participan en litigios relacionados con su lesión.

Proyección de imagen del disco herniado

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El principal hallazgo en las radiografías simples de los pacientes con una hernia de disco se reduce la altura del disco. Las radiografías han limitado valor diagnóstico de hernia de disco ya que los cambios degenerativos relacionados con la edad y son igualmente presente en persons.10 sintomáticos y asintomáticos modalidades de imagen neurodiagnóstico revelan anomalías en al menos un tercio de patients.11 asintomática Por esta razón, la tomografía computarizada (TC) también ha limitado valor diagnóstico de hernia de disco.

La RM se ha utilizado tradicionalmente para obtener imágenes en el plano sagital y axial. Los avances recientes han dado lugar a imágenes oblicuas, que proporcionan una mejor vista de ciertas estructuras anatómicas que no estaban disponibles con methods.13 convencional. 14 imágenes oblicuas están orientadas perpendiculares al curso del foramen neural. Se ha sugerido que añadir que MRI oblicua a la técnica convencional para ayudar en la detección de pinzamiento foraminal.

El tratamiento no quirúrgico

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Mientras que el dolor lumbar y radiculopatía son causas comunes de discapacidad, la mayoría de los pacientes experimentan resolución de sus síntomas, independientemente del método de tratamiento. En un estudio15 de 208 pacientes con dolor radicular ya sea de un L5 o un origen S1, 70 por ciento había marcada reducción de dolor en las piernas dentro de las cuatro semanas del inicio de los síntomas. Es beneficioso para proporcionar un tratamiento sintomático a los pacientes con síntomas de la hernia de disco durante los primeros seis semanas de síntomas.

Como resultado, el médico de familia a menudo asume el papel de educador, proporcionar asesoramiento sobre métodos para el alivio de los síntomas de la hernia de disco. La mayoría de los pacientes con dolor de espalda baja responden bien a la terapia conservadora, que incluye reposo limitada cama, ejercicio y, en casos seleccionados, las inyecciones. Es la responsabilidad del médico para determinar los objetivos y la estrategia óptima para cada paciente. La condición se debe explicar a fondo para el paciente, incluyendo la historia natural probable y las posibles formas de tratamiento.

El beneficio del ejercicio aeróbico para aliviar el dolor radicular es objeto de controversia. Los defensores creen que el fortalecimiento de los músculos abdominales y la espalda puede aliviar los síntomas, reducir el peso y aliviar la depresión y la ansiedad. Ejercicio y técnicas de masaje se enseñan fácilmente a los paciente y sus familiares. Extensión y ejercicios isométricos se llevan a cabo en primer lugar y, después se consiguen suficiente resistencia y el alivio del dolor, se les permite ejercicios de flexión. Los ejercicios de flexión se retrasan porque los movimientos de flexión se aplican la mayor carga en el disco intervertebral.

El programa de ejercicios McKenzie se cree que es uno de los más beneficiosos. Este programa es individualizado para los síntomas del paciente y hace hincapié en ejercicios que minimicen o centralizan radiante pain.18 Sin embargo, varios estudios han reportado importantes beneficios de los programas de ejercicio en términos de recuperación funcional, la amplitud de movimiento o severity.19 dolor. 20 Los programas de ejercicio deben ser cuidadosamente diseñados para proporcionar el mayor beneficio, especialmente para pacientes con otras enfermedades que limitan la actividad vigorosa. La determinación de las limitaciones del paciente y el objetivo de la terapia es importante.

Las indicaciones quirúrgicas para la hernia discal

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Aunque la mayoría de los pacientes con una hernia de disco se pueden tratar con eficacia conservadora, algunos no responden al tratamiento conservador o tener síntomas que precisen la intervención de un especialista. Cualquier decisión quirúrgicos deben estar firmemente basadas en los síntomas clínicos y corroborando resultados de las pruebas de diagnóstico. Las indicaciones para la derivación se incluyen los siguientes: (1) el síndrome de cauda equina, (2) déficit neurológico progresivo, (3) profundo déficit neurológico y (4) grave e incapacitante dolor refractario de cuatro a seis semanas de tratamiento conservador.

Los autores

CRAIG S. HUMPHREYS, M. D. es un cirujano ortopédico de la médula en la práctica privada en el Chattanooga (Tennessee.) Grupo de Ortopédica. El Dr. Humphreys es también co-director de la Fundación Ortopédica Chattanooga Grupo de Investigación. Recibió un título de médico y de formación de residencia en la Universidad de Loyola, Chicago y completó una beca en cirugía de la columna en el Colegio Médico de Wisconsin, Madison.

Jason C. ECK, M. S. Recientemente entró en la escuela de medicina de la Universidad de Ciencias de la Salud en Kansas City, Mo. Anteriormente un ingeniero biomédico realización de investigaciones en biomecánica espinal y neurorradiología en el ortopédica Chattanooga Group, recibió un título de maestría en ingeniería biomédica de la Universidad Marquette, Milwaukee.

Correspondencia: S. Craig Humphreys, M. D. Chattanooga Orthopaedic Group, Suite 303, 605 Glenwood Ave. Chattanooga, TN 37404. reimpresiones no están disponibles de los autores.

Referencias

6. SJ Bigos. problemas de espalda agudo en adultos. . Rockville, Md Departamento de EE.UU. de Salud y Servicios Humanos, Servicio de Salud Pública, Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación, 1994; AHCPR publicación no. 95-0642.

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