El cordoma Nonsarcoma Primaria …

El cordoma Nonsarcoma Primaria ...

  1. Rashmi Chugh a.
  2. Hussein Tawbi d.
  3. David R. Lucas b.
  4. J. Biermann Sybil c.
  5. Scott M. Schuetze A y
  6. Laurence H. Baker, una
  1. un Departamento de Medicina Interna, División de Hematología / Oncología,
  2. b Departamento de Patología, y
  3. c Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EE.UU.;
  4. d Departamento de Medicina, División de Hematología / Oncología, Universidad de Pittsburgh Cancer Institute, Pittsburgh, Pennsylvania, EE.UU.
  1. Correspondencia: Laurence H. Baker, D.O. Departamento de Medicina Interna, División de Hematología / Oncología, 24 Frank Lloyd Wright Drive, A3400, apartado de correos Box 483, Ann Arbor, Michigan 48106, EE.UU.; Teléfono: 734-998-7130; Fax: 734-998-7118; e-mail: bakerlumich.edu
  • Recibido el 27 de agosto, 2007.
  • Aceptado 26 de septiembre, 2007.
  • Abstracto

    Introducción

    La clasificación de los tumores óseos malignos primarios

    arquitectura lobular clásico de cordoma. bandas fibrosas dividen en lobulillos que contienen cordones de células epitelioides cohesivos con abundante citoplasma eosinófilo y núcleos redondos dentro de una matriz mixoide.

    Physiliforous células son características de cordoma. Estas células tienen fuertemente delimitados, vacuolas grandes y claras que confieren un aspecto burbujeante.

    El abordaje terapéutico de cordoma tradicionalmente ha dependido en gran medida de control quirúrgico. Más recientemente, la terapia de radiación ha demostrado ser una modalidad valiosa para el control local, en particular con la llegada de la radioterapia de partículas cargadas. El tratamiento médico sigue siendo subóptima en este tumor, que es relativamente refractarios a la quimioterapia citotóxica; Sin embargo, los agentes de distintas dianas pueden ofrecer alternativas terapéuticas.

    ENÉTICA G

    Los estudios genéticos realizados en cordomas incluyen análisis de los cromosomas, la reducción de los telómeros y la actividad de los telómeros, microsatélites de ADN, la pérdida de heterocigosidad (LOH), y los estudios de clonalidad. Desafortunadamente, dada la rareza del tumor, los estudios de anormalidades moleculares son generalmente pequeños y con frecuencia no validado. Varios hallazgos citogenéticos y moleculares indican la pérdida 1p36 como un cambio constante en los cordomas esporádicas y hereditarias [11]. Además, la inestabilidad de microsatélites (MSI) y estudios de LOH realizaron en 12 cordomas detectaron MSI en el 50% de los pacientes en uno o más loci, y LOH se identificó en dos cordomas, uno de los cuales había correspondientes MSI [12].

    También se han observado alteraciones numéricas y estructurales en los cromosomas 3 y 21. Muchos casos mostraron una hypodiploid o cerca de número diploide de cromosomas [13]. Sandberg y el puente [14] observaron que aproximadamente la mitad de todos los cordomas muestran aberraciones cromosómicas de diversa índole, lo que sugiere que estas alteraciones se producen eventos tan tarde en la progresión tumoral. El retinoblastoma (RB ) Gen es un gen supresor de tumores bien caracterizado cuya proteína se une al ADN nuclear y desempeña un papel clave en la regulación del ciclo celular. La inactivación de la RB gen se ha asociado con una serie de neoplasias malignas. Cordomas han demostrado LOH en el intrón 17 de la RB gen en dos de siete muestras estudiadas [15].

    Un análisis limitado de los telómeros de los cromosomas de los cordomas ha revelado alargamiento en todos los cuatro de cuatro muestras. En marcado contraste, la reducción de longitud de los telómeros se ha observado durante la senescencia in vitro de fibroblastos humanos y la mayoría de tipos de cáncer [16]. La telomerasa, la enzima responsable para el mantenimiento de longitud de los telómeros, se ha identificado en aproximadamente la mitad de los cordomas estudiados hasta la fecha [17]. estudios de clonalidad en ocho casos de cordomas sacros indicaron un origen policlonal del tumor [4].

    Cirugía

    La cirugía sigue siendo la modalidad principal en la gestión de los cordomas. Las tasas de recidiva local, así como la supervivencia, parecen depender de la consecución de los márgenes quirúrgicos negativos, con tasas de recurrencia del orden de 70% en los casos en que no se alcancen los márgenes negativos. En una serie de 52 pacientes, Boriani et al. [18] informó de que el 100% de los pacientes tratados con radioterapia sola, la terapia paliativa, o escisión intralesional intracapsular tuvo recurrencia local dentro de 17-20 meses. En contraste, sólo el 20% de los pacientes tenían recidiva local a los 56-94 meses después de la resección en bloque con márgenes apropiados [18]. Del mismo modo, Tzortzidis et al. [19] utilizaron enfoques quirúrgicos agresivos para lograr resección total en hasta el 70% de los pacientes, lo que resulta en el control a largo plazo en gt; 50% de los casos.

    Terapia de radiación

    Cordomas se consideran tumores radioresistant y requieren dosis superiores a 60 Gy. Sin embargo, estos niveles de dosis no se pueden entregar de forma segura porque superan la tolerancia de la mayoría de las estructuras neurológicas, especialmente el tallo cerebral y vía óptica [41 -44]. la radioterapia (RT) con fotones de alta energía hasta una dosis de 50-55 Gy no proporciona una alta tasa de control local [8. 45. 46]. Entre el 60 y 65 Gy se considera una dosis mínima útil, pero las dosis más altas han sido favorecido en algunas series, sobre todo cuando se utiliza la radiación de partículas [47 -51], a pesar de una relación dosis-respuesta no se ha informado de forma coherente en todas las series [45. 52].

    Cirugía en la base del cráneo y los tumores de la columna cervical superior plantea un riesgo de daño a las estructuras normales, incluyendo la médula espinal y los nervios craneales. Estas mismas estructuras de los tejidos normales también imponen una limitación de la dosis de haz externo RT, lo que añade la dificultad adicional. La combinación de cirugía y RT parece ser el mejor tratamiento para estos tumores [53 -55]. El uso de razoxane como agente radiosensibilizador junto con RT convencional se exploró en una serie corta y mostró una tendencia para el control superior local [56].

    La llegada de la imagen avanzada, la planificación y la entrega de fotones TA durante las últimas una o dos décadas ha proporcionado oportunidades para la entrega de dosis altas de radiación de forma segura en pacientes con tumores de la base del cráneo y de la columna cervical [57. 58]. Sin embargo, un método adicional para la mejora de la distribución de dosis física de tratamiento de radiación para cordomas es el uso de partículas cargadas, especialmente protones. Estos enfoques ofrecen un mejor control del tumor y / o un menor número de efectos secundarios, tales como pérdida de audición contralateral / atrofia cerebral y los segundos cánceres inducidos por la radiación.

    Los mejores resultados en el tratamiento de los cordomas de la base del cráneo se presentan cuando se utiliza la cirugía y altas dosis de RT adyuvante de protones. La tasa de control local actuarial de 5 años fue dosis usando tumorales 73% de cobalto 66-83 equivalentes Gray (CGE) para 519 pacientes con cordomas la base del cráneo tratados con protones en el Hospital General de Massachusetts [53]. Hug et al. [59] reportaron una tasa actuarial de 3 años de control local del 67% para 58 pacientes cordoma tratados en el Centro Médico de la Universidad de Loma Linda con protones RT. dosis tumorales estaban en el rango de 64,8 a 79,2 CGE. Noel et al. [60] informó de los resultados de fotones y protones combinado RT en 45 pacientes con cordomas y condrosarcomas de la base del cráneo tratado con una dosis total del tumor mediana de 67 CGE (rango, 60-70 CGE). Los fotones representados dos tercios de la dosis total y protones representados tercera. A los 3 años, las tasas de control local para cordomas y condrosarcomas eran el 83,1% y el 90% [60].

    Experiencia en el uso de terapia de partículas con las partículas más pesadas que los protones, tales como iones de helio y de carbono, es limitada. Entre 1977 y 1992, Castro et al. [61] trataron 223 pacientes con iones de helio (dosis objetivo, 65 CGE) en el Laboratorio Lawrence Berkeley; las tasas de control local actuarial de 5 años fueron del 63% para los cordomas y el 78% para los condrosarcomas.

    En comparación con los iones de helio, iones de carbono ofrecen ventajas potenciales biológicos y parecen ser muy eficaz en el tratamiento de los cordomas. Schulz-Ertner et al. [49] informó sobre una serie de pacientes cordoma 54 tratados con terapia de iones de carbono, el logro de una tasa de control local 3 años del 81%. tasas de control local a los 3 años eran al menos comparables a las de protones RT, mientras que los efectos secundarios inducidos por la radiación graves se redujeron al mínimo, lo que permite una dosis objetivo de 60 CGE que se produzca con un bajo riesgo de secuelas graves.

    cordomas extracraneales son más difíciles de tratar que los tumores de la base del cráneo. estructuras radiosensibles, así como errores de configuración más grandes limitan la dosis de prescripción. Como consecuencia de dosis subóptimas RT, tasas de control local han sido pobres. Los mejores resultados se obtienen con partículas cargadas pesadas. Schoenthaler et al. [62] tratados 14 pacientes con iones de helio o neón en el Laboratorio Lawrence Berkeley. Cuatro de los 14 pacientes fueron tratados después de la resección de tumor macroscópico. Se informó de una tasa de control local a 5 años del 55%, con una tendencia para un mejor control local en pacientes tratados con iones de neón, en comparación con los iones de helio, y durante cuatro pacientes que recibieron RT después de la resección de tumor macroscópico [62].

    Berson et al. [63] reportaron una tasa de control local a 5 años del 54% para 10 pacientes con cordomas y condrosarcomas de la columna cervical tratadas con partículas cargadas en el Laboratorio Lawrence Berkeley. Resultados similares se obtuvieron con protones en 14 pacientes con cordomas sacros de la médula y en el Hospital General de Massachusetts, con una tasa de control local a 5 años del 53% [59].

    M T herapy edical

    Cordomas no se notifican a ser sensibles a la quimioterapia, similar a muchos otros tumores malignos de bajo grado. En consecuencia, la respuesta de la quimioterapia ha sido reportada en pacientes con cordomas indiferenciadas de alto grado, que representan lt; 5% de todos los cordomas [64].

    Los informes anecdóticos de respuestas a la quimioterapia, tales como alcaloides de la vinca y agentes alquilantes se han limitado a los informes de casos [65 -68]. El ensayo clínico prospectivo única fase II utilizando la quimioterapia convencional en el tratamiento de los cordomas se llevó a cabo en la Universidad de Michigan. Un inhibidor de la topoisomerasa I, 9-nitro-camptotecina (9-NC), se utiliza para tratar 15 pacientes con cordomas. Aunque se observó sólo uno (7%) tasa de respuesta objetiva, 9-NC apareció para retrasar la progresión de la enfermedad, con una tasa de supervivencia libre de progresión de 3 meses mediana de 47%, y una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 6 meses del 33 % [69].

    Otras vías de transducción de señales que pueden proporcionar dianas terapéuticas incluyen la vía del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), porque fuerte expresión de EGFR y c-Met se ha reportado en 12 cordomas [75]. Este fue blanco de un paciente tratado con la combinación de cetuximab y gefitinib con una buena respuesta [76]. Otro informe anecdótico implicó la talidomida terapia antiangiogénica, posiblemente, en un paciente para lograr el control de la enfermedad a largo plazo [77].

    Conclusión La

    Cordomas son tumores óseos primarios raras con un alto riesgo de recidiva local y la propensión modesta de metástasis a distancia. La cirugía es la modalidad primaria para lograr el mejor control a largo plazo. Sin embargo, la ubicación de estos tumores hace que la escisión en bloque para lograr márgenes negativos adecuados técnicamente difícil. RT convencional tiene un papel probada; Sin embargo, las altas dosis requeridas para estos tumores radiorresistentes conducen a una toxicidad significativa a los tejidos circundantes normales y limitan su valor terapéutico. Las técnicas más nuevas y la radioterapia de partículas cargadas permiten una mejor administración de la dosis, y por lo tanto un mejor control de la enfermedad. La quimioterapia citotóxica no tiene prácticamente ningún papel en esta enfermedad; Sin embargo, la terapia dirigida molecularmente está mostrando promesa significativa y es un área de gran potencial.

    A cknowledgments

    Los autores desean agradecer a la Robert & Atención al Paciente Fondo de Dotación Heather Urich Investigación y de la Universidad de Michigan y el Instituto de Cáncer Walther, Indianapolis, IN, por su apoyo continuo. Este trabajo fue presentado en forma de póster en las terapias moleculares / AACR / NCI EORTC reunidos en Praga, República Checa, noviembre de 2006.

  • © 1083-7159 AlphaMed Prensa / 2007 / $ 30.00 / 0

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