EHS Nursing Care guías de planificación …

EHS Nursing Care guías de planificación ...

Diagnóstico de enfermería: Real / Riesgo de deterioro de la integridad del tejido

relacionado con:

  1. interrupción de tejido asociado con el procedimiento quirúrgico;
  2. cicatrización de heridas tardía asociada a factores tales como disminución del estado nutricional y el suministro inadecuado de sangre a la herida área;
  3. irritación de la piel asociada con el contacto con el drenaje de la herida, la presión de los tubos, y el uso de la cinta;
  4. presión excesiva o prolongada en los tejidos de vendaje compresivo, inmovilizador de rodilla, o una máquina de CPM;
  5. daño a la piel y / o tejido subcutáneo asociado con la presión prolongada sobre los tejidos, la fricción y cizallamiento mientras que la movilidad se reduce.

Las acciones de enfermería y Fines seleccionados / Justificaciones

  1. Consulte el Plan de Cuidados Estandarizados postoperatorio, Diagnóstico 10, para las medidas relacionadas con la evaluación y la promoción de la cicatrización de heridas.

El cliente mantendrá la integridad del tejido como se evidencia por:

  1. ausencia de enrojecimiento e irritación
  2. sin ruptura de la piel.

Las acciones de enfermería y Fines seleccionados / Justificaciones

  1. Inspeccionar las siguientes áreas de palidez, enrojecimiento, y desglose:
  1. piel en contacto con drenaje, cinta, y los tubos de la herida
  2. espalda, el coxis y los glúteos
  3. codos y talones
  4. áreas en los bordes del vendaje compresivo o inmovilizador de rodilla
  5. áreas en contacto con la máquina de CPM.
  • Consulte el Plan de Cuidados Estandarizados postoperatorio, Diagnóstico 10, de las medidas relativas a la prevención de la irritación de los tejidos y la ruptura de las zonas en contacto con las secreciones de heridas, tubos y cinta adhesiva.
  • implementar medidas para evitar la descomposición del tejido asociado con la disminución de la movilidad:
    1. cliente de la posición correcta; utilizar dispositivos de alivio de presión (por ejemplo, almohadas, colchones de presión alterna) de reducción de presión o si está indicado
    2. instruir al cliente para utilizar este trapecio para levantar uno mismo y cambiar el peso al menos cada 30 minutos
    3. masajear suavemente alrededor de las áreas enrojecidas por lo menos cada 2 horas
    4. aplicar una capa fina de un lubricante seco tal como polvo o maicena para la hoja o de la piel inferior y superficies de la piel opuestas (por ejemplo, axilas) si está indicado para reducir la fricción
    5. levantar y mover cliente con cuidado utilizando una hoja vuelta y asistencia adecuada
    6. realizar acciones para mantener el cliente se deslice hacia abajo en la cama (por ejemplo, límite de longitud de cliente del tiempo está en la posición de semi-Fowler a intervalos de 30 minutos) con el fin de reducir el riesgo de abrasión de la superficie de la piel y de cizallamiento
    7. gire cliente por lo menos cada 2 horas cuando no está en la máquina de CPM; mantener almohadas entre las piernas y las rodillas extendidas operativa
    8. mantener la piel del cliente limpia
    9. mantener la ropa de cama seca y libre de arrugas
    10. aumentar la actividad según lo permitido y tolerado.
    11. implementar medidas para prevenir la irritación y la descomposición en los codos y talones:
      1. codos y talones de masaje con loción frecuentemente
      2. fomentar cliente para utilizar este trapecio para moverse uno mismo en lugar de empujar con los talones y codos
      3. proporcionar codo y protectores de talón si está indicado.
      4. implementar medidas para evitar la descomposición del tejido en las zonas en contacto con el vendaje de compresión, inmovilizador de rodilla, y la máquina de CPM:
        1. evaluar e informar estanqueidad del apósito o informes de una sensación de ardor debajo del vendaje inmovilizador o la rodilla
        2. aflojar las correas de inmovilizador de rodilla si parece ser demasiado apretado
        3. aplicar el almidón de maíz con piel bajo inmovilizador con el fin de reducir la fricción y la irritación de la piel posterior
        4. mantener el vendaje seco
        5. posicionar la extremidad operativa de modo que el inmovilizador de rodilla y la máquina de CPM no están causando una presión excesiva en cualquier área
        6. asegurarse de que la máquina de CPM se rellena adecuadamente
        7. instruir al cliente a abstenerse de insertar cualquier cosa dentro del vestidor o la rodilla inmovilizador.
        8. Si se produce la descomposición del tejido:
          1. notificar al médico adecuado (por ejemplo, médico, especialista en el cuidado de heridas)
          2. realizar el cuidado de las áreas afectadas según lo ordenado o por procedimiento estándar del hospital.
          3. PUESTOS RELACIONADOS

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