Efectos de bajo nivel de hierro en el cuerpo

Efectos de bajo nivel de hierro en el cuerpo

  1. Ola Andersson. consultor en neonatología 1 2,
  2. Dan Andersson. jefe de los departamentos de pediatría, obstetricia y ginecología 1,
  1. 1 Departamento de Pediatría, Hospital de Halland, Halmstad, SE-301 85 Halmstad, Suecia
  2. Departamento de la Mujer de 2 y Salud Infantil, Universidad de Uppsala, SE-751 85 Uppsala, Suecia
  3. 3 Departamento de Ciencias Clínicas, Pediatría, Universidad de Umeå, SE-901 85 Umeå, Suecia
  1. Correspondencia a: O Andersson ola.k.anderssonregionhalland.se
  • 29 aceptada de septiembre de 2011

Abstracto

Objetivo Para investigar los efectos de la fijación tardío del cordón umbilical, en comparación con pinzamiento temprano, en el estado de hierro para lactantes a los 4 meses de edad en un entorno europeo.

Diseño Estudio clínico controlado aleatorizado.

Ajuste hospital del condado sueco.

Participantes 400 recién nacidos a término nacidos después de un embarazo de bajo riesgo.

Intervención Los bebés fueron asignados al azar al pinzamiento retrasado del cordón umbilical (≥ 180 segundos después del parto) o pinzamiento precoz (≤ 10 segundos después del parto).

Introducción

Sólo unos pocos estudios clínicos controlados han evaluado los efectos de retraso cable de sujeción sobre la salud infantil más allá del período neonatal. Todos estos estudios se realizaron en poblaciones de bajos y medianos ingresos con una alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro (India, 17 18 Guatemala, México 19, 20 y Zambia21). Dos meta-análisis que incluye estos estudios llegó a la conclusión de que los resultados tardío del cordón umbilical en los niveles más altos de ferritina sérica sujeción a los 3-6 meses de age.16 22 El momento del pinzamiento del cordón umbilical podría ser importante también en los países de altos ingresos, en vista de la relativamente alta informado prevalencia de la deficiencia de hierro en Europa y el 24 US.23 sin embargo, no hay datos disponibles sobre efectos en la salud de retraso cable de sujeción más allá del período neonatal en recién nacidos a término en los países de altos ingresos.

Algunos estudios sugieren que el pinzamiento tardío del cordón umbilical puede tener efectos adversos en el neonato con mayor riesgo de síntomas respiratorios, 25 policitemia, hiperbilirrubinemia 26, 27 y necesidad de phototherapy.16 22 En muchos países de ingresos altos hay un debate en curso si el clampeo precoz o tardía es preferible . Una encuesta reciente de las políticas a las unidades de prestación de Europa mostró grandes diferencias en las prácticas de fijación espinal, entre y dentro de los países, siendo el pinzamiento temprano del practice.28 desequilibrante Por ello, realizó este ensayo clínico aleatorizado para comparar los efectos del pinzamiento del cordón tardía y temprana en el estado del hierro, como la hemoglobina, a los 4 meses de edad en lactantes suecos sanos, plazo.

métodos

diseño del ensayo

Participantes

Intervención

Seguir

A los 4 meses de edad, los bebés fueron programados para una visita de seguimiento que incluye el muestreo de sangre y mediciones de peso y longitud. toma de muestras de sangre venosa se realizó después de la aplicación de un anestésico local (EMLA, AstraZeneca). Antes de la visita, se les pidió a los padres a completar un diario de alimentos tres días para evaluar si el bebé era exclusiva o parcialmente alimentados con leche materna y si se les dio la fórmula o sólidos.

recopilación de datos adicionales

La siguiente información se obtuvo de los registros de salud materna: reportado la enfermedad, la medicación, la paridad, peso, talla, índice de masa corporal, hábitos de fumar, grupo sanguíneo estado de factor Rh, y la concentración de hemoglobina en el momento de la admisión a la atención prenatal. La mediana de la duración del embarazo en esta visita fue de 76 días (rango intercuartil 68 a 84). Si no se logró el objetivo de la intervención aleatoria (es decir, ≥ 180 s entre la entrega y el cordón umbilical de sujeción para sujetar retardada o ≤10 s para el pinzamiento temprano), se observó la razón de esto.

Muestras de sangre

sangre del cordón umbilical se analizó el recuento sanguíneo completo (hemoglobina, hematocrito, volumen celular, la concentración de hemoglobina corpuscular, recuento de reticulocitos, hemoglobina y reticulocitos media); el estado del hierro (hierro sérico, transferrina, ferritina sérica, saturación de transferrina, y los receptores solubles de transferrina); y proteína C reactiva. A los 2 días de edad, se analizó la sangre venosa para el conteo sanguíneo completo, el estado del hierro, proteína C reactiva, y la bilirrubina. A los 4 meses, se analizaron muestras de sangre venosa para el conteo sanguíneo completo, el nivel de hierro, y la proteína C reactiva.

La sangre se recogió en tubos con EDTA (BD Vacutainer, Plymouth, Reino Unido) para el recuento sanguíneo completo, y en tubos separadores de suero (BD Vacutainer) para el estado de hierro, bilirrubina, y la proteína C reactiva.

Las muestras de sangre se almacenaron durante un máximo de una hora en la temperatura ambiente y luego se transportan para su análisis al laboratorio de química clínica hospital, donde se realizaron análisis dentro de una hora. hemogramas completos se analizaron con un analizador hematológico automático (Sysmex XE 2100, Sysmex, Kobe, Japón). indicadores de estado de hierro, bilirrubina, y la proteína C reactiva se analizaron con Cobas 6000 (Roche Diagnostics, Basilea, Suiza).

Se utilizaron las siguientes definiciones:

La anemia-hemoglobina lt; 145 g / L29

volumen celular policitemia lleno gt; 0,6530

Hiperbilirrubinemia-bilirrubina gt; 257 mmol / L (correspondiente a 15 mg / dL)

La anemia-hemoglobina lt; 105 g / L31

Tamaño de la muestra

Un análisis de poder pre-estudio mostró que un tamaño de grupo de 150 nos permitiría encontrar una diferencia del 29% en la concentración de ferritina sérica media geométrica entre los grupos a los 4 meses de edad, con una potencia de 80% y un nivel de significación de 0,05, suponiendo una media concentración de ferritina sérica de 110 mg / L en el tardío del cordón umbilical de sujeción group.37 el estudio fue alimentado por lo tanto encontrar una diferencia ligeramente más pequeño en la concentración de ferritina que en un estudio previo en México, 20 en el grupo de pinzamiento del cordón retraso tenía suero 34% mayor la concentración de ferritina a los 6 meses. Lo que permite un desgaste del 25%, se incluyeron 200 participantes en cada grupo.

La asignación al azar

Cegador

El diseño del estudio impidió la madre dar a luz o la partera de realizar la intervención que se está cegado. Los médicos realizan exámenes neonatales, los funcionarios responsables de la recolección de muestras de sangre y datos de fondo, y el personal de laboratorio que realiza los análisis de las muestras de sangre fueron cegados al grupo de asignación de cada bebé.

análisis estadístico

Todos los análisis se realizaron sobre una intención de tratar, a excepción de 12 casos (cuatro de sujeción asignado tardío del cordón umbilical, ocho asignado pinzamiento precoz) que se incluyeron erróneamente en el estudio a pesar de no cumplir con los criterios de inclusión. De los 382 niños analizados por último, 334 recibieron la intervención asignada (168 para la sujeción retardada, 166 para el pinzamiento precoz) (figura ⇓).

No hubo diferencias en la prevalencia de síntomas respiratorios neonatales (frecuencia respiratoria gt; 60 respiraciones / minuto, fosa nasal quema, quejidos o retracciones entre o debajo de las costillas) entre la sujeción retrasado y los grupos de clampeo precoz, ni en 1 hora (17 (9.3%) v 12 (6,6%), P = 0,4, reducción del riesgo relativo -0,39 (-1,79 a 0,31)), ni a las 6 horas (6 (3,8%) v 8 (5,3%), P = 0,6, reducción del riesgo relativo 0,28 (-0.95 a la 0.73)).

Los análisis complementarios

La cantidad medida de sangre retenida en la placenta fue 37% (24% a 48%) menor en el grupo de sujeción tardío del cordón umbilical (volumen media geométrica 25 ml v 39 ml, Plt; 0,001). No hubo diferencias entre los grupos en el estado del hierro de sangre de cordón (no mostrado), pero la hemoglobina de sangre del cordón y el volumen de células empaquetadas fueron significativamente inferiores en el grupo de sujeción retardada (tabla 1 ⇑).

No hubo diferencias entre los grupos de cordón de sujeción retardados y principios de la proporción de niños que habían iniciado la lactancia materna en 1 hora (135 (74%) v 130 (73%), p = 0,90, reducción del riesgo relativo -0.01 (-0.14 a la 0,11)) o a las 6 horas (131 (82%) v 131 (85%), p = 0,54, reducción del riesgo relativo de 0,03 (-0.07 a la 0.12)). En el grupo de sujeción retraso de 14 recién nacidos (7%) fueron ingresados ​​en la unidad neonatal, en comparación con seis (3%) en el grupo de pinzamiento del cordón umbilical temprana (P = 0.11, -1.2 reducción del riesgo relativo (-4,7 a 0,1)). Las indicaciones de ingreso en el grupo de sujeción retardada fueron taquipnea transitoria (n = 2), sospecha de aspiración de meconio (n = 2), neumonía (n = 2), hipoglucemia (n = 2), dificultades en la alimentación (n = 2), necesidad para fototerapia (n = 1), convulsiones (n = 1), el paladar hendido (n = 1), y leve asfixia (n = 1). A principios de los motivos del grupo de sujeción para la admisión fueron taquipnea transitoria (n = 2), sospecha de aspiración de meconio (n = 1), neumonía (n = 1), hipoglucemia (n = 1), y la necesidad de fototerapia (n = 1).

A una edad media de 2,4 días, la media de los niveles de hemoglobina y el hematocrito fueron significativamente mayores en los grupos de clampeo tardío del cordón umbilical, pero no hubo diferencias significativas en los niveles de hierro entre los dos grupos (tabla 2) ⇑. las concentraciones de bilirrubina fueron similares en los dos grupos, y no se observaron diferencias en la proporción de recién nacidos con hiperbilirrubinemia (gt; 257 mmol / L) (tabla 4 ⇑).

A los 4 meses de edad, los niños en los grupos de cordón de sujeción retardados y los primeros tenían un peso similar (media de 6808 (SD 872) g v 6864 (843) g, P = 0,5, diferencia de medias -56 (-234 a 122)), y la longitud (64 (2) cm v 64 (2) cm, P = 0,4, la diferencia de medias -0,2 (-0,6 a la 0.3)). En el grupo de sujeción tardío del cordón umbilical, 97 (56%) niños fueron alimentados exclusivamente con leche materna en comparación con 89 (51%) en el grupo de pinzamiento precoz (P = 0,45, reducción del riesgo relativo -0.09 (-0.34 a la 0,11)). La proporción de lactantes alimentados exclusivamente o parcialmente de mama fue de 138 (79%) en el grupo de sujeción retrasado y 151 (87%) en el grupo de pinzamiento precoz (P = 0,09, reducción del riesgo relativo 0,09 (-0.01 a la 0,17)). No hubo diferencia significativa en cuanto a la proporción de la deficiencia de hierro: siete (4%) lactantes amamantados en forma exclusiva presentaron deficiencia de hierro en comparación con cuatro (3%) entre los que recibieron cualquier cantidad de fórmula o alimentos sólidos (p = 0.6, -0.5 reducción del riesgo relativo (-5,2 a 0,6)).

Discusión

En los bebés nacidos a término después de los embarazos normales, el clampeo tardío del cordón umbilical tenido efectos significativos en el estado de hierro a los 4 meses con una mayor concentración de ferritina sérica, menos la deficiencia de hierro, y efectos similares en todos los indicadores de medición de los niveles de hierro, excepto la hemoglobina y el hematocrito. Durante el período neonatal precoz, se observó menos anemia en los grupos de clampeo tardío del cordón umbilical. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los síntomas respiratorios neonatales o necesidad de fototerapia.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Este es uno de los estudios controlados aleatorios que compararon la mayor retraso y el pinzamiento precoz del cordón umbilical en recién nacidos a término, y el primero en evaluar los efectos sobre los niveles de hierro más allá del período neonatal en un alto ingreso país.27 El hierro se almacena principalmente en la médula ósea y el hígado, y las mediciones con sangre o suero son sólo estimaciones indirectas. En consecuencia, estas mediciones tienen varias limitaciones, incluyendo la sensibilidad a la inflamación (ferritina, saturación de transferrina), la mala sensibilidad para la deficiencia de hierro suave (hemoglobina, el volumen medio de células, concentración de hemoglobina celular media), o la falta de intervalos de referencia fiables (receptores de transferrina y hemoglobina de reticulocitos ) .40 con la inclusión de una serie de indicadores de estado de hierro, además de ferritina (todos los que muestran diferencias altamente significativas en los niveles de hierro a los 4 meses de edad en relación con el tiempo de pinzamiento del cordón umbilical), nuestro estudio ofrece una fuerte evidencia con respecto a los niveles de hierro.

Una limitación en nuestro estudio es que no fue posible medir la cantidad de sangre transfundida en realidad de la placenta en el niño recién nacido. Hay, sin embargo, varios indicios de que se ha producido un aumento de la transfusión placentaria en el grupo sometido a fijación tardío del cordón umbilical, puesto que los niños de este grupo tuvieron 96 g mayor peso al nacer, retenida en la placenta menos sangre, y los niveles más altos de hemoglobina y hematocrito en 2 días de edad.

El nivel al que se sostiene al bebé antes de sujeción también afecta a la velocidad y la cantidad de transfusion.41 placentaria 42 Para facilitar la transfusión placentaria, parteras fueron instruidos para mantener al bebé a los 20 cm por debajo de la vulva, que es ligeramente más baja que en otros estudios que han utilizado el nivel de la uterus20 o 10 cm por debajo de la vagina introitus.17 18 21 Nosotros no medimos el nivel exacto de cada bebé se celebró en. El nivel recomendado fue considerada como práctica ya que correspondía a la posición de la parte inferior de la cama de partos. Tampoco se evalúa exactamente cuánto tiempo se llevaron a cabo los bebés en esta posición, ya que habría sido difícil de medir esto y la práctica clínica todavía sinóptico.

dieta infantil también afectará a las reservas de hierro durante la infancia, 43 y la lactancia materna exclusiva prolongada puede aumentar el riesgo de hierro deficiency.44 Sin embargo, no hemos encontrado una mayor prevalencia de deficiencia de hierro entre los lactantes amamantados en forma exclusiva a los 4 meses de edad. A pesar de que la dieta infantil es sin duda importante para la prevención de la deficiencia de hierro; desde una perspectiva de salud pública, es probablemente mucho más fácil para mejorar las políticas de fijación de cordón umbilical que para mejorar la dieta en una población entera.

Comparación con otros estudios

Nuestro efecto observado de retraso cable de sujeción en los niveles de ferritina a los 4 meses (un aumento del 45%) fue similar a la encontrada a los 6 meses en un ensayo de México, 20 y, de acuerdo con ese ensayo, se observó ningún efecto persistente en los niveles de hemoglobina. Dos meta-análisis, basados ​​principalmente en estudios en establecimientos de ingresos bajos y medios, han demostrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical mejora la concentración de ferritina sérica a los 3-6 meses de edad sin afectar haemoglobin.16 22

Catorce niños en el grupo de sujeción tardío del cordón umbilical fueron ingresados ​​en la unidad neonatal, en comparación con seis en el grupo de clampeo precoz del cordón (diferencia no significativa), pero sólo cinco de las admisiones en los grupos de clampeo demorado y cuatro de ellos en el pinzamiento precoz grupo razonablemente se podría atribuir a la intervención (taquipnea transitoria, hipoglucemia y necesidad de fototerapia). Se han producido resultados inconsistentes sobre la posible asociación entre el retraso de sujeción del cordón y la ictericia neonatal, y la revisión Cochrane que informó un aumento significativo en los recién nacidos que necesitan fototerapia para la ictericia basó en gran medida data.16 inédita en nuestro estudio no hubo diferencias entre los grupos en las concentraciones de bilirrubina o necesidad de fototerapia a pesar de que se observó una diferencia relativamente grande en la concentración de hemoglobina a los 2 días de edad. Nuestros resultados sugieren fuertemente que, por tanto, de sujeción tardío del cordón umbilical no está asociado con ningún aumento en la necesidad de la fototerapia en recién nacidos a término, de acuerdo con la reciente meta-análisis en JAMA .22

interpretación de resultados

Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención a los 4 meses de edad, en todas las medidas de los niveles de hierro, excepto la hemoglobina y el hematocrito, todo apunta a un nivel de hierro inferior en el grupo de pinzamiento precoz del cordón umbilical. Las concentraciones de ferritina inferiores, una proporción más alta de registro de receptor soluble de transferrina a la ferritina, y el índice de hierro corporal total inferior sugieren agotan las reservas de hierro; menor saturación de transferrina (calculada a partir de suero de hierro y transferrina) y los niveles de los receptores de transferrina altos sugieren deficiencia de hierro en los tejidos; y la disminución del valor medio del volumen celular, la concentración de hemoglobina corpuscular media, y la hemoglobina de reticulocitos sugiere hierro eritropoyesis deficiente.

Sólo dos bebés cumplen los criterios para la anemia por deficiencia de hierro a los 4 meses; tanto para bebés pertenecían al grupo de pinzamiento precoz del cordón umbilical. Se esperaba que esta baja prevalencia, ya que la anemia ferropénica por lo general no se desarrolla hasta después de 4-6 meses de edad en término, lactantes peso normal al nacer, incluso en países de ingresos bajos o medios con una alta prevalencia general de anaemia.37

Conclusiones e implicaciones de política

¿Qué se sabe sobre este tema

El clampeo tardío del cordón umbilical durante dos o tres minutos da como resultado en una transfusión sustancial de sangre de la placenta en el niño recién nacido

Esta transfusión mejora el nivel de hierro en lactantes durante los primeros meses de vida en los países con una alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, pero se ha sugerido aumentar el riesgo de ictericia neonatal y problemas cardiopulmonares neonatales

Lo que este estudio se suma

apriete tardío del cordón umbilical mejora el nivel de hierro y disminuyó el riesgo de deficiencia de hierro a los 4 meses de edad entre los bebés nacidos a término en un país con una baja prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro

Retraso de sujeción no se asoció con la ictericia neonatal u otros efectos adversos

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