cáncer de vértebras cervicales, el cáncer de vértebras cervicales.

cáncer de vértebras cervicales, el cáncer de vértebras cervicales.

  • La columna vertebral normal se compone de bloques de construcción llamados vértebras
  • Hay siete cervical (cuello), doce torácicos (pecho) y cinco lumbar (espalda baja) vértebras (Figura 1)

Figura 1 – La columna vertebral se compone de 5 cervical, torácica y 12 5 vértebras lumbares.

  • En el extremo superior de la columna cervical se encuentra la cabeza
  • Cada vértebra está construido de un cuerpo, lámina, y pedículos, que rodean una abertura, el canal espinal. A cada lado de una vértebra se encuentran las facetas, la parte de la vértebra que forma las uniones entre dos vértebras (Figura 2)

Figura 2 – Sección transversal a través de una vértebra cervical. Todas las vértebras tienen una estructura básica similar.

  • A través del canal espinal pasa la médula espinal. Las raíces nerviosas salen de la médula espinal en cada nivel vertebral y salen de la columna vertebral a través de agujeros (forámenes) formado por dos vértebras adyacentes. Las raíces nerviosas finalmente forman en los nervios que van a los brazos, el torso y las piernas. Las largas raíces nerviosas en la final de la médula espinal que van a formar los nervios de las piernas están denominados en conjunto la cola de caballo (Ver descompresiva laminectomía lumbar)
  • La médula espinal y las raíces flotan en el líquido (líquido cefalorraquídeo, CSF) y están contenidos dentro de un saco fibroso llamado la duramadre. El espacio subaracnoideo está entre la médula espinal y la duramadre y contiene CSF. En el centro de la médula espinal es un tubo delgado, llamado el canal central, que está rodeada por una sola capa de células ependimarias
  • La médula espinal está compuesta por muchas vías nerviosas que recorren la longitud de la cuerda y transportan los impulsos eléctricos del cerebro a las raíces nerviosas en todos los niveles y de las raíces nerviosas en el cerebro. Las principales vías que controlan el movimiento están en la parte frontal (anterior) de la cuerda. Las principales vías que llevan a la sensación al cerebro están en la parte trasera (posterior) del cable de
  • La separación de los dos cuerpos vertebrales es un material elástico blando llamado disco. Que recubre la superficie del espacio de disco de las dos vértebras en la parte superior e inferior son placas delgadas de cartílago

Los tumores de la columna vertebral se originan en todos los tejidos que conforman la columna vertebral y su contenido, así como los tumores malignos que hacen metástasis (ir a) la columna vertebral

  • Los tumores más comunes que crecen a partir de elementos de la médula espinal son:
    1. Los astrocitomas, que se desarrollan a partir de las células de apoyo de la médula espinal, son más comunes en los niños que en los adultos y son generalmente de bajo grado tumores malignos (bajos). astrocitoma maligno, mientras que el tumor cerebral más común, rara vez se ve en la médula espinal (Figura 3)

    Figura 3 – MRI que muestra un tumor maligno de la médula espinal cervical. A siringe (quiste de la médula espinal) se ve por encima de la tumor. Cortesía M. Muszynski, MD

    1. Los ependimomas son los tumores de la médula espinal benignos más comunes en el adulto y se originan a partir de las células que revisten el canal central de la médula espinal. Estos tumores crecen muy lentamente y de tamaño considerable y, a veces implican toda la longitud de la médula espinal (Figura 4)

    Figura 4 – MRI que muestra un tumor benigno de la médula espinal. Tenga en cuenta que hay una siringe tanto por encima como por debajo del tumor.

      1. De vez en cuando el canal central puede dilatar formar una protrusión fuera del canal central llamado siringe que puede actuar como un tumor
    • Hemangioblastoma es un tumor vascular que se compone de los capilares, bien delimitadas del tejido circundante y pueden ser múltiples. Con frecuencia, el tumor puede estar asociado con un quiste
    • Los meningiomas son tumores benignos que provienen de la duramadre (Figuras 5 y 6)
      1. Meningiomas representan una cuarta parte de los tumores derivados de tejidos que se encuentran en la columna vertebral
      2. Ellos son los más comúnmente presentes en la columna torácica en mujeres de mediana edad
      3. Estos tumores son poco frecuentes en los niños

      Figura 5 – MRI que muestra un tumor benigno (meningioma) de la columna vertebral lumbar.

      Figura 6 – Meningioma del canal espinal lumbar, como se ve en la cirugía. Las raíces nerviosas de la cola de caballo se pueden ver contra el tumor.

      • Neurofibromas y neurolemmomas (schwanommas) son tumores benignos similares derivados de raíces nerviosas (figuras 7 y 8)
        1. Los neurofibromas son casi siempre asociada con la enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis) una enfermedad en la que múltiples tumores derivan de forma nervios de la piel sobre la piel. Esta enfermedad es con frecuencia hereditaria
        2. Estos tumores pueden crecer a través del agujero entre dos vértebras con una parte del tumor que se encuentran dentro del canal espinal y la parte exterior de la columna vertebral. Estos tumores tienen una forma mancuerna con la parte más delgada que miente dentro del agujero
        3. De vez en cuando los neurofibromas pueden convertirse en malignos formando una neurosarcoma
        4. Los pacientes con neurofibromatosis también pueden desarrollar meningiomas dentro de la cabeza y la columna

        Figura 8 – neurofibroma de la cola de caballo, como se ve en la cirugía.

        • Siringe es un quiste que se desarrolla dentro de la médula espinal. Puede estar asociado con un tumor o estar presente por sí misma y actuar como un tumor. Si la causa principal de la siringe no se puede encontrar y corregir, el quiste se pueden maniobrar con un pequeño catéter en el espacio subaracnoideo o incluso en el peritoneo del abdomen (Figura 9)

        Figura 9 – RM que muestra dos syrinx adyacentes de la médula espinal torácica sin causa aparente.

        • Los tumores pueden desarrollarse a partir de otros tejidos que se encuentran en el canal espinal
          1. Los lipomas son tumores compuestos de grasa
          2. Los angiomas se derivan de los vasos sanguíneos
          3. tumores dermoides contienen elementos de la piel que quedaron atrapados dentro del canal espinal durante el desarrollo
          4. Los linfomas se deriva de tejido linfático
          5. Los tumores de hueso como el osteoma, cordoma, osteoma osteoide y el mieloma múltiple
          6. Los tumores metastásicos de cáncer en otras partes del cuerpo con frecuencia van a la columna vertebral alojamiento principalmente en las vértebras
            1. Los tumores metastásicos más comunes proceden de la glándula de pulmón, mama, próstata, riñón y tiroides
            2. En los adultos, los tumores metastásicos a la columna vertebral son más frecuentes que los tumores de los tejidos que se encuentran principalmente en la columna vertebral
            3. A medida que crecen estos tumores, comprimen la médula espinal o las raíces nerviosas invaden a causar síntomas
            4. Algunos tumores cerebrales pueden desprender las células en el LCR que flotan hacia abajo en el espacio subaracnoideo de la médula espinal y en el desarrollo de tumores en la columna vertebral. La cirugía es raramente necesaria para estas metástasis

            Historia clínica y examen físico

            • Con tumores benignos que crecen lentamente como un meningioma o ependimoma el tumor puede crecer durante años y alcanzar un gran tamaño antes de los síntomas hacen que el paciente vaya a un médico. Con más rápido crecimiento de los tumores malignos pueden desarrollar síntomas en cuestión de semanas o meses
            • El dolor varía con las estructuras implicadas por el tumor. Tumor dentro del canal espinal puede producir un dolor de espalda sin brillo, que se producen normalmente por la noche. Dolor que se irradia hacia el brazo, la pierna o el pecho de la pared se puede producir cuando el tumor se irrita una raíz nerviosa. dolor de espalda severo puede ocurrir cuando el tumor invade las vértebras
            • pueden ocurrir debilidad o parálisis. Con la participación de la raíz nerviosa puede haber debilidad muscular local en el brazo o la pierna mientras que la compresión de la médula espinal puede causar parálisis en las piernas y, si es en el cuello, parálisis de las cuatro extremidades. En ocasiones, el paciente puede tener la ataxia (marcha inestable)
            • El puede ser parálisis de la vejiga y / o la función intestinal
            • En ocasiones, un paciente puede haber aumento de la presión en la cabeza, posiblemente debido a un bloqueo en el flujo normal del LCR. Esto puede causar dolores de cabeza, mareos, náuseas y vómitos, mareos y visión borrosa
            • La presión sobre la médula espinal puede causar un aumento de los reflejos tendinosos profundos (aumentar el movimiento de la extremidad en aprovechar con un pequeño martillo) y la marcha espástica
            • Puede haber una clara pérdida de dolor o al tacto sensación por debajo de un cierto nivel del cuerpo
            • Plain radiografías de la columna vertebral por lo general no son demasiado útiles. De vez en cuando el tumor puede calcificarse y se muestran en una llanura de rayos X, o el tumor se ha erosionado el hueso alrededor de un agujero
            • gammagrafía ósea es particularmente útil para la identificación de tumor metastático en el hueso. Esta prueba se realiza mediante la inyección de un «tinte» radiactivo por vía intravenosa. El tinte se acumula en el tumor y se muestra en un escáner
            • Tomografía Axial Computarizada (TAC) es útil para aquellos tumores que implican las vértebras. Es particularmente útil cuando se combina con un yodo que contenga ‘tinte’ por vía intravenosa que pueden concentrarse en el tumor
            • Mielograma es una prueba en la que se inyecta un medio de contraste que contiene yodo en el LCR y se coloca sobre el tumor. TC siguiente mielografía es particularmente útil en la localización de un tumor
            • Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) se ha convertido en la prueba de diagnóstico primario de los tumores espinales, en particular si la exploración se ve reforzada con gadolinio. El gadolinio se acumula en los tumores como resultado de la fuga de los vasos sanguíneos del tumor anormales. RM no lo hace así la imagen del hueso y por lo tanto los tejidos blandos dentro de la columna vertebral se ven más fácilmente. (figuras 3,4,5,7 y 9)
            • Una tomografía computarizada del tórax y el abdomen se puede llevar a cabo para descartar la posibilidad de un tumor metastásico y Indicaciones

            Las contraindicaciones para la cirugía

            • Los tumores de la médula espinal, duramadre y las raíces nerviosas por lo general requieren cirugía. Meningiomas pequeños y neurofibromas que no causan síntomas, sobre todo en personas de edad avanzada, no necesitan ser eliminados, pero deben seguirse cuidadosamente. Los pacientes con neurofibromatosis pueden tener muchos pequeños tumores que afectan a múltiples raíces nerviosas. En esta situación sólo se eliminan los tumores sintomáticos
            • Los tumores metastásicos en el hueso que no causan compresión de la médula espinal pueden ser tratados con radiación y la quimioterapia
            • Los tumores metastásicos a la columna vertebral en pacientes con múltiples metástasis en varios órganos y cuya esperanza de vida es corta son mejor tratados con radioterapia y / o quimioterapia
            • Los pacientes con cardíaca grave y la enfermedad pulmonar son mejor tratados con radioterapia y / o quimioterapia
            • Los tumores óseos pueden tratarse con biopsia con aguja de la columna seguida de radiación y la quimioterapia
            • Antes de la cirugía, el paciente es evaluado por el anestesiólogo (ver la anestesia). Por lo general, se utiliza anestesia general. el nivel de hemoglobina en la sangre se obtiene y se ordenó la sangre para transfusiones y pruebas de compatibilidad cruzada, según sea necesario (transfusión de sangre)
            • Los esteroides pueden ser administrados para ayudar en la protección de la médula espinal
            • En algunos casos el cirujano puede controlar la capacidad de la médula espinal para transmitir los impulsos (somatosensorial y / o motor potenciales evocados)
            • Hay que tener cuidado para asegurarse de que el nivel correcto de la columna vertebral se determina de manera que la incisión se hace sobre las vértebras correcta
            • Después de que la piel se limpia y desinfecta de forma estéril y drapeado, se hace una incisión en la piel sobre el tumor
            • Una laminectomía (extirpación de la lámina) se lleva a cabo para la mayoría de los tumores de la columna vertebral que no implican el hueso
              1. Se coloca al paciente en la mesa de operaciones en decúbito prono (boca abajo)
              2. Para los tumores en la espina dorsal cervical de la cabeza y el cuello se mantienen en una posición neutral desde flexión o extensión del cuello indebida puede causar presión sobre la médula espinal. Debido a la colocación de un tubo en la vía aérea (tubo endotraqueal) puede resultar en la extensión excesiva del cuello, el tubo se inserta con frecuencia con el paciente despierto. Esta precaución no es necesaria para los tumores en la columna torácica o lumbar
              3. Los músculos son elevados y las apófisis espinosas, lámina y las facetas están expuestos
              4. Los procesos de lámina y espinosas se eliminan de al menos un nivel vertebral por encima de un nivel por debajo de la longitud del tumor (Figura 10A)
              5. Utilizando una pequeña rebaba y herramientas llamadas gubias de corte, la lámina y apófisis espinosas se eliminan. El ligamento que recubre la superficie interior del canal espinal (ligamento amarillo) también se elimina
              6. El ultrasonido puede usarse sobre la duramadre para localizar mejor el tumor antes de abrir la duramadre. La unidad de ultrasonido conectado a una computadora produce una imagen de los contenidos dentro de la duramadre
              7. La duramadre se abrió a continuación, por lo general en la línea media (Figura 10B)

              Figura 10a – enfoque común para la eliminación de tumores que afectan a la duramadre y la médula espinal. Las láminas y apófisis espinosas que recubren el tumor se eliminan. © T. Graves

              Figura 10b – La duramadre se abre en la línea media. Tenga en cuenta que los vasos sanguíneos de la médula espinal se ejecutan en la línea media. © T. Graves

                1. El microscopio de operación es una herramienta importante que permite al cirujano ver más claramente el tumor, los vasos sanguíneos y la demarcación entre tumor y el tejido normal
                2. La eliminación del tumor depende de su posición y archivos adjuntos
              • Tumor unido a la dura, tal como un meningioma, se separa cuidadosamente de las raíces de la médula espinal y de los nervios. (Figura 10 C1) El tumor puede tener que ser desbloqueado (extirpación del centro del tumor) para reducir su tamaño antes de la separación. Hay que tener cuidado para preservar todos los vasos sanguíneos que van al tejido nervioso y no tumoral. La duramadre se corta alrededor del tumor estar seguro de que se extirpa todo el tumor. Si el tumor se une firmemente al tejido nervioso y no se puede separar sin provocar parálisis o pérdida significativa de la sensación, entonces puede ser necesario que una pequeña cantidad de tumor se quedará atrás. La duramadre es entonces reparado con un sustituto dural como fascia lata (una capa de tejido fibroso en la parte superior del muslo), pericardio bovino (cubierta fibrosa del corazón de una vaca) o varios otros materiales disponibles (Figura 10D)

              Figura 10c1 – un tumor benigno (meningioma) unido a la duramadre se elimina con la duramadre involucrados. © T. Graves

                • Tumor en la médula espinal como un astrocitoma o ependimoma se retira abriendo cuidadosamente la médula espinal en la línea media a lo largo de la longitud del tumor. (Figura 10 C2) Si existe una clara plano entre tumor y el tejido normal, el tumor se separa cuidadosamente del tejido normal. Un aspirador ultrasónico (una herramienta que se rompe el tejido en partículas finas y succiona el material de distancia) o láser se puede utilizar para eliminar tumor menos traumáticamente
                • Tumor unido a una raíz nerviosa como un neurofibroma o schwanomma se separa cuidadosamente de los tejidos circundantes, tales como la médula espinal o las raíces nerviosas otros. Si la raíz del nervio implicado ya no es funcional, se puede cortar para extirpar el tumor (Figura 8)
                • Un siringe que provoca un déficit neurológico para el cual no se encuentra ninguna causa específica puede requerir la derivación de la siringa en el espacio subaracnoideo o cavidad peritoneal (Figura 11)

                Figura 11 – foto Operativo que muestra un catéter de caucho de silicona con un extremo en la siringe y el otro colocado en el espacio subaracnoideo.

                  1. Después se elimina el tumor, la duramadre se cierra de forma estanca. Todo se controla el sangrado y la herida se cerró en capas (fascia, el tejido subcutáneo y de la piel) (Figura 10E)
                • El procedimiento quirúrgico para hueso que implica tumor, que suele ser un tumor metastásico, varía con la localización del tumor en la vértebra. El objetivo de la cirugía es doble: a aliviar la presión de la cuerda o la cola de caballo vertebral y estabilizar la columna ósea

                Figura 10d -. Después de la eliminación de un tumor dural, la parte de la dura que se elimina con el tumor está parcheado con dura artificial. © T. Graves

                Figura 10e – Después de la extirpación del tumor de la duramadre se cierra de manera estanca al agua con sutura.

                  1. Tumor de las láminas y apófisis espinosas y la compresión de la médula espinal por detrás se retira a través de una incisión de línea media similar a la descrita anteriormente. Los músculos se separan del hueso a menos afectados por el tumor y en ese momento se puede retirar el músculo afectado. se retira el hueso afectado y el tumor. La columna vertebral es estable y no requiere ninguna reconstrucción
                  2. Cuando el tumor consiste en el cuerpo y las facetas de las vértebras, la eliminación es más complicado. El tumor se elimina de delante o desde el lado de la columna vertebral y se sustituye por hueso o de plástico
                • En el cuello el enfoque es desde la parte delantera y es similar a la descrita para la discectomía cervical, corpectomía y la fusión. (Figura 12) El cuerpo de la vértebra cervical se elimina. Siempre que sea posible hueso de donante tomada del paciente se utiliza para reemplazar el hueso montado tumor. Si esto no es práctico entonces homóloga se pueden utilizar (propia del paciente) o autólogo (cadáver manuales) óseo o una prótesis. La prótesis se compone generalmente de polimetilmetacrilato, un plástico que se moldea en el momento de la cirugía para adaptarse a la cavidad del hueso eliminado. Otro método consiste en reemplazar el hueso eliminado con una jaula de astillas de hueso de titanio llenas. El hueso o plástico pueden ser apoyados con alfileres o placa
                • En la columna torácica la aproximación al hueso afectado puede ser a través del pecho. En otros casos el enfoque es a través de la parte posterior y el hueso se expone en el lado donde la mayor parte del tumor invade el cuerpo de la vértebra. El hueso se retira a continuación a través del pedículo y el lado del cuerpo de la vértebra. La extirpación del tumor es seguida por la sustitución del cuerpo con el hueso o plástico homólogo o autólogo de apoyo con una placa. Varias técnicas se pueden utilizar para llevar a cabo la fusión
                • En la columna lumbar el enfoque puede ser a través del abdomen o, como en la columna torácica, a través del lado de la vértebra como se señaló anteriormente

                Figura 12a – tumor metastásico que afecta el cuerpo de una vértebra cervical y la compresión de la médula espinal. © T. Graves

                Figura 12b – La vértebra implicados se retira junto con el disco de arriba y abajo. © T. Graves

                Figura 12c – El cuerpo se sustituye con el hueso del paciente, hueso de un banco de huesos, o, como se ve aquí, una jaula de titanio llena de astillas de hueso tomadas del paciente. © T. Graves

                Figura 12d – Una placa de titanio puede ser usado para dar apoyo adicional al injerto. © T. Graves

                  • Cuando el tumor consiste en la totalidad o parte tanto de la parte trasera y delantera de la vértebra, el tumor puede ser eliminado por acercarse desde ambas direcciones o puede abordarse desde la parte trasera en el lado del tumor (Figura 13). Reconstrucción de la vértebra eliminado implica estabilizar el frente y la parte posterior. El cuerpo se reconstruye como se señaló anteriormente. La parte posterior es compatible con placas o con tornillos y ganchos colocados en los pedículos y las láminas y bloqueado junto con varillas (véase también la columna lumbar Fusión)

                  Figura 13a – Tumor que afecta el lado derecho de la columna vertebral y los tejidos adyacentes (véase C), que requiere la eliminación de la vértebra y la reconstrucción. El procedimiento se acerca al tumor desde la parte posterior y hacia el lado de la columna vertebral. Las láminas se eliminan. © T. Graves

                  Figura 13b – Se aplica el dispositivo de fijación posterior para estabilizar las vértebras (por lo general sólo en el lado opuesto del tumor en primera, que permite enfoque sin obstáculos al tumor).© T. Graves

                  Existe una considerable variación en los tipos y gravedad de las complicaciones que pueden ocurrir dependiendo de la localización y extensión de la fusión.

                  • Sangrado o hemorragia con la posible necesidad de transfusiones de sangre
                  • Los efectos adversos de la anestesia (Ver Anestesia)
                  • Más lesiones a la médula espinal tanto con parálisis, pérdida de la sensibilidad y la función intestinal y vesical
                  • lesión del nervio raíz que podría provocar una parálisis, pérdida de sensibilidad, o pérdida de control de esfínteres
                  • La infección en el sitio quirúrgico, neumonía, septicemia (infección en la sangre) o meningitis
                  • Hemorragia en el intestino (Ver Cirugía del duodeno)
                  • Los coágulos de sangre en las venas de las piernas o la pelvis que también puede causar una embolia pulmonar
                  • Desgarro en la cubierta de la médula espinal o los nervios con pérdida de líquido cefalorraquídeo · La lesión de los vasos sanguíneos principales
                  • Lesión en la tráquea, el esófago o los nervios en el cuello (cervical Ver discectomía)
                  • Lesión del intestino o de los uréteres
                  • Neumotórax – aire en el espacio entre la pared de pulmón y pecho
                  • Insuficiencia renal
                  • Confusión que dura varios días
                  • Pseudoarthrosis- fracaso de la fusión a tener lugar. fusión exitosa puede no ser capaz de ser determinado por más de un año
                  • íleo prolongado, una condición en la cual el intestino deja de funcionar
                  • El dolor de la zona donante del injerto óseo
                  • El desalojamiento o el respaldo fuera del implante
                  • La posibilidad de complicaciones imprevistas

                  Cuidados después de la cirugía Cuidado

                  Después de la eliminación de un tumor de la columna vertebral depende del nivel de la cirugía (cervical, torácica o lumbar), el tipo de tumor, la estabilidad de la columna vertebral y la condición preoperatoria del paciente

                  • El paciente se coloca con frecuencia en la unidad de cuidados intensivos durante al menos el primer día
                  • Los líquidos se administran por vía intravenosa después de la cirugía hasta que los líquidos se pueden administrar por vía oral. Esta progresa hacia una dieta regular
                  • Si el intestino no está funcionando adecuadamente, un tubo puede ser colocado en el estómago a través de la nariz para mantener el intestino de distensión
                  • El paciente puede requerir terapia física cabecera
                  • Un catéter puede ser colocado para drenar la vejiga
                  • los signos vitales del paciente (presión arterial, pulso y respiración) se comprueban por hora hasta que se estabilice
                  • Un aparato ortopédico puede ser necesario dependiendo de la estabilidad de la columna vertebral
                  • Una verificación de la función neurológica se lleva a cabo cada hora durante el primer día
                  • Para reducir el riesgo de coágulos en las piernas o la pelvis venas del paciente puede usar medias elásticas, botas de compresión secuencial que mantiene la sangre en las venas de las piernas que fluye y / o anticoagulante para reducir el riesgo de coágulos y el riesgo de embolia pulmonar en la que un coágulo va al pulmón
                  • La respiración profunda y la tos se les anima a mantener limpios los pulmones y reducir la probabilidad de contraer neumonía
                  • La herida se examinó para cualquier enrojecimiento u otra evidencia de una posible infección
                  • Temperatura del paciente se toma ya que esto puede ser un signo de infección
                  • Los esteroides (cortisona) se pueden dar sobre todo si hay evidencia de disfunción neurológica tales como debilidad o pérdida de la sensibilidad
                  • La estancia hospitalaria es más corto cuando no hay disfunción neurológica, mientras que aquellos con disfunción pueden requerir rehabilitación prolongada

                  Atención posterior al alta

                  • El cirujano generalmente ve al paciente dentro de las dos semanas de la descarga
                  • El paciente debe observar cuidadosamente para detectar cualquier evidencia de disfunción neurológica o infección
                  • Un aparato ortopédico puede llevarse de tres a nueve meses, dependiendo de la cirugía
                  • Volver a la normalidad es variable en función de la presencia de disfunción neurológica. Un programa de rehabilitación continua puede ser necesario
                  • Si el cáncer está presente, la radioterapia y / o quimioterapia pueden ser necesarios

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