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Abstracto

A pesar de enormes progresos en la medicina durante el último par de décadas, el cáncer sigue siendo el diagnóstico más horrible para cualquier persona debido a su casi inevitable futilidad. De acuerdo con la American Cancer Society Statistics, se estima que sólo en los Estados Unidos más de medio millón de personas mueren de cáncer en 2006. Para los que sobreviven, probablemente el síntoma más temible independientemente del tipo de cáncer será el dolor. Aunque la mayoría de los especialistas del dolor y oncólogos de todo el mundo son muy conscientes de la importancia de tratar adecuadamente el dolor, sin embargo, se estableció que más de la mitad de los pacientes con cáncer tienen el control del dolor insuficiente, y aproximadamente la cuarta parte de ellos en realidad morir en el dolor. Por lo tanto, en este artículo de revisión se intentó proporcionar la información completa sobre las diferentes opciones disponibles hoy en día para el tratamiento del dolor del cáncer se centra en los agentes más utilizados farmacológicos, métodos quirúrgicos, para el control del dolor intratable, su potencial de efectos adversos, y las maneras de aumentar la eficacia de tratamiento optimizar al máximo régimen analgésico y mejorar el cumplimiento.

Palabras clave: analgésico escalera, opioides, adyuvante, la neuromodulación

Consideraciones generales en el tratamiento del dolor del cáncer

el control del dolor subóptima puede ser muy debilitante. Los pacientes y sus familias tienden a estar bajo una gran angustia después del diagnóstico de cáncer. A pesar de que muchos de estos pacientes llevan un pronóstico muy pobre, pronta y efectiva el control del dolor puede evitar un sufrimiento innecesario, puede mejorar significativamente la calidad de sus vidas, y puede potencialmente familias piezas de la sensación de impotencia y desesperación. Aunque el cáncer puede ser una enfermedad terminal, no debería haber ninguna razón para negar a un paciente la oportunidad de llevar una vida productiva y libre de dolor. El dolor severo puede interferir con la rehabilitación física, movilidad, y una nutrición adecuada. Un número significativo de pacientes con cáncer se diagnostica posteriormente con la depresión. Por lo tanto, los objetivos de control del dolor en cualquier paciente con cáncer debe ser optimizar la comodidad de los pacientes y la función evitando al mismo tiempo los efectos adversos de los medicamentos innecesarios (Cherny, 2000).

La escalera de mano tratamiento del dolor por cáncer Organización Mundial de la Salud.

Modificado escalera analgésica para el tratamiento del dolor del cáncer.

La evaluación inicial del dolor por cáncer

El tratamiento farmacológico del dolor por cáncer

De acuerdo con la escala de la OMS el tratamiento del dolor por cáncer el paso inicial para cualquier tratamiento del dolor se consiste en el uso de analgésicos no opiáceos, que incluyen acetaminofeno, aspirina, AINE, como ibuprofeno o ketorolaco, y la más reciente adición, la ciclooxigenasa selectiva tipo 2 (COX-2 ) inhibidores, tales como rofecoxib, celecoxib y valdecoxib. La mayoría de los analgésicos no opioides utilizados para el tratamiento del dolor por cáncer se resumen en la Tabla 1.

analgésicos no opioides más utilizados en Estados Unidos

inhibidores de la COX-2 (Rofecoxib, celecoxib, y valdecoxib) tienen un menor potencial de efectos secundarios GI y hematológicos observados con los AINE tradicionales, un factor que los hace más atractivos para el manejo del dolor por cáncer. Estos fármacos inhiben específicamente la isoenzima COX-2, que se considera la isoenzima inducible durante estímulos dolorosos. Esta selectividad ahorra la inhibición de la COX-1, que se piensa que es constitutiva en el tracto GI y requerida para la función gastrointestinal normal. Además, hay estudios que muestran un efecto antitumoral con estos agentes, debido a la inhibición de la producción de citoquinas visto en muchos tumores sólidos (Rouff y Lema 2003) emergentes. Esta clase de medicamentos es una opción atractiva en los pacientes con cáncer que involucra la inflamación y los que están en alto riesgo de sangrado gastrointestinal o disfunción plaquetaria. inhibidores de la COX-2 también se pueden considerar como uno de los agentes más eficaces para los pacientes con metástasis ósea como prostaglandinas parecen jugar un papel importante en la patogénesis del dolor óseo (Haegerstam 2001). Además dosis más pequeñas de opioides se pueden utilizar con los inhibidores de la COX-2 minimizando de esta manera el riesgo potencial de efectos secundarios de los opioides. Debido a sus relativamente corta vida media, sino que también son capaces de tratar el dolor irruptivo.

Sin embargo, como los AINE, inhibidores de la COX-2 se deben usar con precaución con aquellos con riesgo de insuficiencia renal, y los informes de casos han surgido documentar este efecto adverso grave (Morales y Mucksavage 2002). Por otra parte, la seguridad general de los inhibidores de la COX-2, en particular rofecoxib, ha llegado recientemente en tela de juicio debido al aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio y la muerte súbita cardiaca entre dosis altas de usuarios crónicos de este fármaco (Bombardier et al 2000; Mukherjee et al 2001 ), lo que llevó a la retirada voluntaria de rofecoxib (Vioxx) del mercado estadounidense en 2004 (Merck 2004; Singh 2004). Por otro lado, nuestra experiencia muestra que la mayoría de los pacientes con enfermedad ósea metastásica diseminada aceptará el riesgo de tener un ataque al corazón mientras estaba de inhibidores COX-2 en lugar de vivir con el dolor insoportable o que experimentan efectos secundarios graves de un opioide en dosis altas terapia. Por lo tanto, los inhibidores de la COX-2 todavía pueden servir como una buena opción para el alivio del dolor musculoesquelético en pacientes con cáncer terminal. No hay formas parenterales de los inhibidores de la COX-2 están disponibles comercialmente en la actualidad en los Estados Uniteds.

tramadol es un analgésico no opiáceos de acción central con baja afinidad por los receptores opioides, y es eficaz en el tratamiento del dolor moderado a severo. También se ha demostrado que inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, que mejora sinérgicamente su débil mecanismo opioide de acción (Raffa et al 1992; Desmeules et al 1996). Esto puede explicar la menor incidencia de abuso, depresión respiratoria y otros efectos adversos de los opioides tradicionales en pacientes en tratamiento con tramadol a largo plazo (Raffa 2001). Tramadol puede ser beneficioso en pacientes que no responden al tratamiento no opioide y desean retrasar la adopción de opioides evitando los efectos secundarios comunes del estreñimiento, somnolencia y fatiga. Se demostró ser eficaz en tales opioides resistentes a estados de dolor crónico no malignas como la fibromialgia y neuropatía diabética (Harati et al 1998; Russell et al 2000), y tenía marginal éxito en el tratamiento del dolor del cáncer crónica (Grond et al moderar 1999 ). A diferencia de los AINE, tramadol no tiene actividad anti-inflamatoria, ampliamente metabolizado en el hígado y está disponible en forma de tabletas solamente.

opioides exógenos también pueden afectar a los sistemas hormonales e inmunes con el uso prolongado, lo que lleva a la reducción de la fertilidad, la libido, y la unidad, junto con inmunosupresión moderada (Finch et al 2000; Ballantyne y Mao 2003). Sin embargo, en casos de dolor crónico oncológico estos efectos adversos del tratamiento con opiáceos, junto con el miedo a la dependencia física y la adicción, puede ser considerada como no muy importante, y no debe impedir que el médico de proporcionar control adecuado del dolor para el paciente.

Una amplia variedad de los opioides están disponibles actualmente en el mercado (tabla 2), y se clasifican a grandes rasgos en la liberación controlada (o sostenida) (SR), tales como MS Contin. Avinza. Kadian. Oxycontin. Duragesic. y de liberación inmediata (IR) formulaciones, tales como MSIR®, oxicodona, hidromorfona, Actiq. etcétera

analgésicos opioides más utilizados en Estados Unidos

Se sugirió que para los pacientes con insuficiencia renal leve a la terapia analgésico opioide dolor por cáncer moderado puede comenzar con el ensayo de la codeína o hidrocodona (Fukshansky et al 2005). Codeína es un alcaloide del opio débil con una potencia 1/10 de la morfina. hidrocodona es un derivado de cetona hidrogenada más potente de la codeína, que normalmente está disponible sólo como un producto de combinación con acetaminofeno (Vicodin, Norco) o ibuprofeno (Reprexain, Vicoprofen). Aunque estos dos fármacos son muy adecuadas para el tratamiento de diferentes leve a moderada síndromes de dolor, tienen casi ningún papel en el tratamiento del dolor del cáncer crónico severo.

Un estudio doble ciego, multicéntrico cruce comparó la eficacia, seguridad y farmacocinética de una nueva formulación de morfina una vez al día y una formulación SR morfina de 12 horas en el tratamiento del dolor crónico oncológico (Hagen et al 2005). Los investigadores encontraron que no había diferencia significativa entre los tratamientos para las evaluaciones de intensidad global del dolor, la eficacia analgésica, o eventos adversos. Sin embargo, la formulación de una vez al día mostraron una menor fluctuación en la concentración plasmática de morfina para comparar con la forma SR, y la mayoría de los pacientes eligieron morfina una vez al día de dosificación para continuar con el manejo del dolor, ya que estaba proporcionando el control del dolor más estable a lo largo del día.

Otra acción central opioide sintético, transdérmica buprenorfina. está siendo ampliamente prescrito en Europa y Australia para el tratamiento del dolor del cáncer (Budd 2003; Skaer 2004). buprenorfina transdérmica está contenida en un parche de matriz en lugar de la tecnología tradicional parche de depósito utilizado para fentanilo transdérmico, que hace que sea más robusto en el manejo. En un sistema de matriz, la sustancia es una parte integral de la estructura del polímero del parche. Así, mientras que dañar un parche reservorio podría resultar en dosis de dumping y potencialmente una sobredosis del paciente, dañando un parche de matriz no interfiera con la liberación controlada de la medicación (Evans y Easthope 2003).

Otra opioide potente con una acción simultánea en el sitio del receptor NMDA, levorfanol, puede también considerarse para el tratamiento del dolor asociado al cáncer en algunos pacientes. Su dextrometorfano compuesto principal se ha demostrado ser beneficioso para la analgesia adecuada después de la resección de hueso-tumores malignos, especialmente cuando se utiliza para la infusión epidural (Weinbroum et al 2004). Sin embargo, informes anteriores han proporcionado datos controvertidos y mostró una baja eficacia de dextrometorfano en el control de cáncer asociado a dolor en comparación con los opioides más tradicionales, como la morfina (Mercadante et al 1998).

Hay muchos otros opioides disponibles en el mercado hoy en día. Sin embargo, no se recomiendan generalmente para el uso rutinario en el tratamiento del dolor del cáncer. Estos incluyen diamorfina (comúnmente conocido como la heroína), meperidina, propoxifeno, y agentes agonistas-antagonistas mixtos (es decir, butorfanol, pentazocina, nalbufina). La heroína no se utiliza en los Estados Unidos en la práctica médica y se considera como una de las drogas de la calle más peligrosos; sin embargo, es aún ampliamente utilizado en el Reino Unido para el control del dolor maligno y no maligno crónico. La meperidina se metaboliza a un metabolito neurotóxico normeperidina que puede inducir convulsiones si acumulada. El efecto de propoxifeno puede considerarse más eufórico de analgésico. Los agentes mixtos tienen un efecto techo, así como el potencial para revertir los efectos analgésicos de los opioides cualquier pre-existente, el paciente ya está tomando y, por lo tanto, no se consideran eficaces.

Aunque por lo general el dolor por cáncer puede ser relevado en más del 70% de los pacientes que utilizan un régimen sencillo con opiáceos, siempre habrá pacientes que experimentan poco o ningún alivio del dolor a pesar de las dosis analgésicas sustanciales de opiáceos o que desarrollan efectos adversos intolerables. Como se mencionó anteriormente, la respuesta analgésica insatisfactoria puede ser debido a una variedad de factores: las diferencias en el metabolismo del paciente, múltiples mecanismos del dolor, progresión de la enfermedad, y la sensibilidad a los efectos secundarios. Algunos medicamentos nonanalgesic se encuentran para ser muy útil en la amplificación de los efectos de muchos fármacos analgésicos, particularmente en pacientes con dolor neuropático. En tales casos, una variedad de estrategias se pueden implementar para mejorar el control del dolor y el equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios (Vielhaber y Portenoy 2002). Entre estas estrategias es el uso de analgésicos adyuvantes, aunque muy pocos de estos medicamentos ha sido realmente estudiado en poblaciones con cáncer.

El analgésico adyuvante término describe cualquier fármaco con una indicación primaria además de dolor, pero con propiedades analgésicas en algunas condiciones dolorosas. Se pueden añadir al régimen en cualquier momento dependiendo de la calidad del dolor. En algunos casos, el tipo de dolor sugiere el valor de una categoría de analgésico adyuvante sobre otro; en otros, la existencia de otro síntoma concurrente con dolor favorece el uso de un medicamento específico (Lussier et al 2004). Hay varios grupos principales de analgésicos adyuvantes (por ejemplo, antidepresivos, antiepilépticos, relajantes musculares, corticosteroides, etc.) que se utilizan hoy en día para intensificar el efecto de los opioides y los AINE en el control del dolor a largo plazo. Por ejemplo, el dolor que es neuropático en la naturaleza normalmente no es susceptible a la terapia de opiáceos estándar, y la adición de los antidepresivos tricíclicos (TCA) y / o fármacos antiepilépticos (FAE) puede ofrecer una estrategia de tratamiento muy eficaz en estos pacientes (Collins et al 2000 ).

compuestos no tricíclicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) y Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). son generalmente más seguras, tienen menos efectos secundarios que los TCA y, por lo tanto, puede considerarse para pacientes que tienen contraindicaciones relativas a los tricíclicos o han experimentado efectos adversos graves durante el tratamiento (Masand y Gupta 1999). Sin embargo, sólo hay datos limitados que apoyan la eficacia analgésica en el tratamiento del dolor no maligno de algunos ISRS, es decir, la paroxetina (Sindrup et al 1990) y citalopram (Sindrup et al 1992), y los IRSN, es decir, la venlafaxina (Sindrup y otros, 2003) y duloxetina (Arnold et al 2004), y no se han publicado estudios sobre el dolor del cáncer (Saarto y Wiffen 2005). Se cree que la recaptación de norepinefrina es necesario para un antidepresivo para ser eficaz en el dolor neuropático, por lo tanto, TCA y SNRI en general pueden tener mejores resultados en el alivio del dolor neuopathic de SSRI (Lynch 2001).

Cabe señalar que las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina. son menos anticolinérgico, por lo general mejor tolerada que las aminas terciarias, y puede ser más deseable en los ancianos (Lussier et al 2004; Maizels y McCarberg 2005). Otro antidepresivo no tricíclicos, trazodona. se ha demostrado que tiene misma eficacia en el dolor neuropático relacionado con el cáncer como la amitriptilina (Carr et al 2004).

Hay varios otros FAE, como carbamazepina (Backonja 2000), fenitoína (Yajnik et al 1992), lamotrigina (Zakrzewska et al 1997; Vestergaard et al 2001), pregabalina (Dworkin et al, 2003b), y levetiracetam (Price 2004), que se ha informado que es eficaz en el alivio de diferentes síndromes de dolor neuropático, incluyendo dolor relacionado con el cáncer (Yajnik et al 1992; Dunteman 2005). En general, los últimos tres fármacos son bien tolerados y carecen de interacción fármaco-fármaco significativa, lo que los hace superiores a la carbamazepina o fenitoína para la gestión a largo plazo del dolor neuropático. Los efectos adversos graves más frecuentes del tratamiento a largo plazo con la carbamazepina, fenitoína y lamotrigina son la mielosupresión y la toxicidad en el hígado, mientras que el levetiracetam sólo en raras ocasiones causa la pancitopenia, y la pregabalina casi no tiene efectos adversos graves, salvo trombocitopenia leve y algo de la insuficiencia cardíaca congestiva exacerbación.

El uso de medicamentos adyuvantes para tratar los efectos secundarios de opiáceos también puede permitir un aumento en la dosis de analgésico. Se informó que la olanzapina agente de segunda generación (atípicos) (Zyprexa) para disminuir la intensidad del dolor y el consumo de opiáceos, y mejorar la función cognitiva y la ansiedad, en una serie reciente de pacientes con cáncer (Khojainova et al 2002). Los estimulantes como el metilfenidato o la cafeína puede aumentar el estado de alerta en pacientes que experimentan somnolencia en una dosis de morfina que proporciona suficiente control del dolor (Dalal y Melzack 1998). Además, se ha demostrado que en los pacientes de cáncer, el metilfenidato no sólo puede reducir la somnolencia inducida por los opioides, pero también puede mejorar significativamente la cognición, tratar la depresión, y aliviar la fatiga (Rozans et al 2002). El uso abundante de laxantes para tratar el estreñimiento también puede permitir una dosis de opioides que se intensificó. Los pacientes que tienen dolor asociado con metástasis óseas pueden beneficiar especialmente de la utilización de compuestos de bisfosfonato, como pamidronato o zolendronato (Rosen et al 2001; Serafini 2001; Gordon 2005). Estos agentes disminuyen el efecto de la resorción osteoclástica de hueso y por lo general se administran por vía intravenosa cada 4 semanas. La calcitonina también ha demostrado algún efecto beneficioso en el alivio del dolor asociado con metástasis óseas (Roth y Kolaric 1986; Szanto et al 1992).

Otras estrategias adyuvantes pueden incluir agentes tópicos (anestésicos locales, la capsaicina) útiles para la mucositis o neuropatías periféricas (Slavin et al 2004); clonidina, un agonista adrenérgico alfa-2 generalmente se administra por vía intraespinal (para evitar los efectos secundarios sistémicos) para la gestión de dolor severo del cáncer intratable en parte en respuesta a los opioides (Eisenach et al 1995); amantadina, un antagonista no competitivo de NMDA, que se ha demostrado para reducir el dolor del cáncer quirúrgico neuropático (PUD et al 1998); baclofen, que puede ser utilizado en caso de espasticidad y dolor central secundaria a lesiones de la médula espinal (van Hilten et al 2000); benzodiazepinas, que utiliza para reducir pacientes miedo y ansiedad relacionados con su enfermedad (Pharo y Zhou 2005); así como antihistamínicos, antipsicóticos, o cualesquiera otros analgésicos adyuvantes inusuales, que pueden ser beneficiosos para el tratamiento de dolor grave refractaria no responde a combinaciones de fármacos utilizados tradicionalmente.

El tratamiento quirúrgico del dolor por cáncer

La cirugía se utiliza raramente para el tratamiento del dolor del cáncer en estos días, en particular desde los opiáceos de acción más prolongada, tales como la oxicodona de liberación lenta o la morfina, y parches de fentanilo transcutáneos se hicieron disponibles. Además de eso, antes de considerar la intervención quirúrgica, se debe tratar de una variedad de técnicas menos invasivas, tales como el bloqueo de nervios, ablación de radiofrecuencia o destrucciones neurolíticos, así como muchos otros procedimientos disponibles en la actualidad de la amplia arsenal manejo del dolor.

Cuando se trata de la elección de los procedimientos quirúrgicos para aliviar el dolor, éstos se suelen dividir en dos grandes categorías: neurodestruction y neuromodulación. procedimientos Neurodestructive implican la interrupción de las vías del dolor, que se pueden realizar en cualquier lugar a partir del nivel del nervio, raíz nerviosa, ganglio, la médula espinal, el tálamo, o el tronco cerebral en función de la naturaleza y la extensión del dolor (Fenstermaker 1999; Lordon 2002 ). Uno de los procedimientos más comúnmente utilizados en el pasado era cordotomy espinal que se dirige el tracto espinotalámico en el nivel torácico cervical o superior y los resultados en la eliminación de la sensación de dolor desde el lado opuesto del cuerpo (Jones et al 2003). Aunque segura y eficaz si se hace en un solo lado, puede estar asociada con una muy alta tasa de complicaciones si se realiza bilateralmente. mielotomía línea media se reserva para pacientes con dolor bilateral o visceral grave (Nauta et al 2000); interrumpe una vía del dolor no específico de transmisión situado en la proximidad del canal central de la médula espinal. Talamotomía por lo general se dirige a cualquiera de los núcleos implicados en la percepción somatosensorial o más centros de localización anterior que retransmiten los aspectos afectivos del dolor (Whittle y Jenkinson, 1995). Cingulotomía se dirige a la parte del sistema límbico que parece modular sensaciones dolorosas y ciertos aspectos psicológicos de la experiencia de dolor; por lo general se reserva para los pacientes con dolor intratable del cáncer después del fracaso de los tratamientos farmacológicos antineoplásicos y paliativos y cuando los procedimientos analgésicos más conservadores no son aplicables (Wong et al 1997).

Además, el bloqueo de nervios locales o neurolisis con fenol o alcohol se pueden usar para tratar el dolor localizado (Miguel 2000), y la cifoplastia utilizan para las fracturas por compresión vertebral dolorosos en pacientes con cáncer metastásico diseminado (Fourney et al 2003).

neuromodulación eléctrica, la estimulación eléctrica de las estructuras neurales (nervios periféricos, columnas dorsales de la médula espinal, y la estimulación cerebral), aunque ampliamente utilizado hoy en día para el tratamiento exitoso de neuropático intratable y dolor central, no tiene casi ningún papel en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer (Taub 2003). estimulación de la médula espinal puede ser útil para las personas con la naturaleza del dolor neuropático primaria, como los pacientes con aracnoiditis, pero es poco probable que eliminar el componente nociceptivo significativa del dolor por cáncer. Aunque la estimulación de la médula espinal se ha probado en pacientes después de la exenteración pélvica con dolor severo, intratable debido a la necrosis por radiación, y mostró una reducción de hasta el 60% en el dolor, disminución del consumo de opiáceos, y la mejora general de la calidad de vida de más de 3 años ( Miguel 2000), esta modalidad de tratamiento aún no es considerado como uno de los tratamientos recomendados para el dolor del cáncer intratable.

Al mismo tiempo, los dispositivos implantables se asocian con mayores costos iniciales relacionados con el procedimiento y el dispositivo en sí, el riesgo potencial de infección y mal funcionamiento del hardware, la necesidad de anestesia general para la implantación del sistema, y ​​contraindicaciones de procedimiento similares (coagulopatía, infección sistémica activa, etc ) como con cualquier otra intervención quirúrgica.

Resumen

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Se proporcionan artículos de Terapéutica Clínica y Gestión de Riesgos aquí por cortesía de Dove Press

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