El cáncer de cuello de útero, ectropión cervical o cáncer cervical.

El cáncer de cuello de útero, ectropión cervical o cáncer cervical.

Postcoital sangrado se debe a la malignidad se demuestre lo contrario

El cáncer cervical generalmente se presenta con postcoital y / o sangrado intermenstrual. por lo que he proporcionado un diagnóstico diferencial para ambos de estos síntomas. También he discutido brevemente el cribado cervical y la vacuna contra el VPH. Es un buen montón de material, sino que es toda la materia relevante – espero que le sea útil.

Introducción

Anatomía del sistema reproductor femenino

Anatomía del cuello

  • el cerviz es la, parte inferior estrecha (o «cuello») del útero que la separa de la parte superior de la vagina. Es de unos 3 cm de largo y 2,5 cm de ancho. Su presencia física forma una barrera entre la vagina y el útero, y actúa como un esfínter que soporta el peso del útero durante el embarazo.
  • tiene una orificio interno. que se abre en el útero, y una orificio externo que se abre en la vagina.
  • entre el orificio interno y externo es el endocérvix. que consta de un corto estrecho canal alineado con epitelio columnar que produce varios tipos de moco cervical. Este canal permite que los productos menstruales para escapar del útero durante un período, y permite que el esperma entre en el útero para tratar de encontrar un óvulo para fertilizar después del sexo. También se dilata durante el parto para permitir la salida del feto.
  • el exocérvix es la parte que se proyecta dentro de la vagina – esto es visible en el examen con espéculo y forrado con no queratinizado estratificado epitelio escamoso .

FISIOLOGÍA

  • el cuello del útero es sensible a los efectos de las hormonas sexuales. estrógeno hace que el cuello uterino se abra ligeramente y el moco cervical para adelgazar y receptivo a los espermatozoides, mientras progesterona hace que el cuello del útero para cerrar y el moco para espesar para formar un tapón que bloquea la abertura del útero.
  • el área donde el endocérvix y exocérvix se encuentran es conocido como el zona de transformación (TZ) o unión escamoso. Aquí es donde las células columnares del endocérvix se someten metaplasia y convertirse en células escamosas en respuesta a la exposición al medio ambiente ácido severo en la vagina. Este es un proceso fisiológico completamente normal, pero aumenta el riesgo de displasia o cambio maligno que ocurren en estas células. La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se originan en la zona de transformación.
  • las mujeres expuestas a altos niveles de estrógenos – como los adolescentes, las mujeres embarazadas y los que tomaron el OCP – pueden desarrollar una ectropión cervical. En esto, el epitelio columnar del endocérvix sobresale del orificio externo, haciendo que la zona de transformación se mueva hacia el exterior y la producción de un anillo rojo en el cuello uterino. Es completamente benigna, pero puede causar secreción o sangrado excesivo.

vista colposcópico de la zona de transformación (TZ) del cuello del útero – se puede ver el epitelio columnar de color rojo que emerge del orificio externo y el cruce donde se somete a una metaplasia escamosa (imagen a partir de Medicina Familiar Notebook http://www.fpnotebook.com)

TERMINOLOGÍA

  • cáncer de cuello uterino es una neoplasia maligna que surgen de los tejidos del cuello uterino
  • sangrado post-coital (PCB) es el sangrado vaginal que ocurre inmediatamente después de la relación sexual – esto tiene una incidencia anual del 6% en el Reino Unido
  • sangrado intermenstrual (IMB) es el sangrado vaginal (que no sea postcoital) que ocurre entre períodos – esto tiene una incidencia anual de 17% en el Reino Unido

Epidemiología

  • el cáncer cervicouterino representa 2% de los cánceres en mujeres del Reino Unido (alrededor de 3000 casos por año)
  • es el cáncer más común XII. y causas 1% de las muertes por cáncer (Aproximadamente 1.000 por año)
  • hay un riesgo durante la vida del 0,7%. o 1 en 134. para las mujeres en el Reino Unido
  • que afecta principalmente a las 30-34 años de edad (10-15 años después de pico de incidencia de CIN) y la mayores de 80 años
  • La incidencia ha permanecido estable durante los últimos 10 años
  • la incidencia es mucho mayor en países en desarrollo – en todo el mundo, el cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más común en las mujeres (alrededor de 500.000 casos al año) y la tercera causa más común de mortalidad femenina (alrededor de 274.000 muertes por año)

Etiología y factores de riesgo

  • el desarrollo de cáncer de cuello uterino está fuertemente asociado con transmitida sexualmente persistente virus del papiloma humano (VPH). que interfiere con genes supresores de tumores tales como p53 y retinoblastoma para producir la carcinogénesis viral
  • 95% de los casos están asociados con la infección por VPH, principalmentelos tipos 16 y 18 y con menos frecuencia los tipos 31, 33, 35 y 45
  • factores de riesgo parala exposición al VPH incluir principios de la primera experiencia sexual, múltiples parejas sexuales (o una pareja masculina promiscua), antecedentes de otras ITS, la heterosexualidad, la ausencia de anticonceptivos de barrera y el bajo nivel socioeconómico
  • pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo – tales como aquellos con VIH (riesgo 6x), los receptores de trasplante (riesgo 2x) y la desnutrición
  • factores hormonales puede tener un efecto proliferativo directa – como principios de primer parto, la multiparidad y el uso de OCP. La exposición a diethylstilboesterol (que solía ser usada para prevenir aborto involuntario) en el útero también aumenta el riesgo.
  • de fumar reduce la inmunidad mediada por células y la eliminación del virus
  • la exposición carcinógeno ocupacional – tetracloroetileno se utiliza en la limpieza de desengrase en seco / metal
  • historia familiar en un primer grado confiere un aumento del riesgo relativo, pero esto es probablemente debido a factores de estilo de vida similares en lugar de la predisposición genética heredada.
  • falta de asistencia en el cribado cervical
  • factores de protección incluir vacunación contra el VPH y la asistencia a el cribado cervical

tipos histopatológicos

  • carcinoma de células escamosas 70%
  • 15% adenocarcinoma
  • 15% patrón mixto
  • lt; 1% tipos muy raros: neuroendocrino, rabdomiosarcoma embrionario ( «Botryoides sarcoma»), tumores de células germinales, carcinoma de células claras, carcinoma de células vítreo, linfoma, leucemia, melanoma y metástasis de otros sitios

Los síntomas

  • El paciente puede ser completamente asintomáticos y el cáncer puede ser una hallazgo incidental en frotis cervical (Discariosis severa o sospecha de invasión) o en las muestras tomadas durante el tratamiento de CIN
  • sangrado post-coital se produce hasta en el 40% de los casos – Riesgo de cáncer es mayor si el sangrado es profuso o persistente en el tiempo. o si se produce en las mujeres mayores
  • sangrado intermenstrual
  • menos comúnmente menorragia
  • aumentado o alterado el flujo vaginal – algunos ginecólogos reclamar este tiene un olor característico
  • sangrado posmenopáusico es un síntoma poco frecuente en las mujeres de edad – lt; 1% de los casos será debido a un cáncer de cuello de útero
  • síntomas deenfermedad avanzada incluyen dolor pélvico, dolor en las piernas y edema, hemorragia PR, alteración del hábito intestinal, hematuria, disuria, frecuencia urinaria, retención urinaria, obstrucción de la uretra que lleva a la hidronefrosis, fístulas (por ejemplo vesicovaginal), fatiga y pérdida de peso
  • síntomas de la enfermedad metastásica pueden incluir dificultad para respirar y hemoptisis ( livianos ), Ictericia y dolor abdominal ( hígado ), Dolor óseo, fracturas patológicas y la hipercalcemia ( huesos ).

Signos

  • los hallazgos del examen son generales suele ser normal excepto en la enfermedad avanzada
  • examen abdominal puede revelar una masa pélvica o hepatomegalia escarpada en casos avanzados
  • examen con espéculo Cusco – hemorragia, secreciones o evidente ulceración / masa
  • palpación bimanual – tejido friable con sangrado de contacto; obliteración de fondos de saco; , Cuello uterino irregular áspera y dura que puede ser fija e inmóvil en la enfermedad localmente avanzada

El diagnóstico diferencial – sangrado poscoital

  • trauma
  • patología cervical – ectropión, cervicitis, pólipos cervicales o de endometrio, cáncer de cuello uterino
  • patología vaginal – vaginitis (por ejemplo la candidiasis severa, atrófica), el cáncer de vagina
  • patología vulvar – dermatitis vulvar, cáncer de vulva

El diagnóstico diferencial – sangrado intermenstrual

  • fisiológico – 1-2% de las mujeres han «manchado» alrededor de la ovulación, podría ser debido a ectropión
  • trauma
  • patología ovárica – estrógeno secretoras tumores de ovario
  • patología uterina – endometritis / PID, pólipo endometrial, hiperplasia endometrial, fibromas, cáncer endometrial
  • patología cervical – cervicitis (por ejemplo, enfermedades de transmisión sexual), pólipos cervicales, cáncer de cuello uterino
  • patología vaginal – vaginitis (por ejemplo la candidiasis severa, atrófica), el cáncer de vagina
  • patología vulvar – dermatitis vulvar, distrofia vulvar, cáncer de vulva
  • relacionada con el embarazo – principios de aborto involuntario, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional
  • problema sistémico – trastornos de la coagulación, por ejemplo, el cáncer metastásico de ovario, colorrectal
  • iatrogénica – trauma, DIU, progestágenos (por ejemplo POP, las inyecciones de Depo-Provera), los estrógenos (por ejemplo, terapia de reemplazo hormonal)
  • idiopática – sangrado uterino disfuncional (DUB)
  • excluir sangrado de otra parte – uretra, la vejiga, el ano, el recto, el perineo

investigaciones

SI SOSPECHA DE CÁNCER, NO LO HAGA un frotis – ENVIAR EL PACIENTE DE URGENTE COLPOSCOPÍA

Diagnóstico pruebas para las mujeres con sospecha de cáncer incluyen:

  • historia y exámen clinico incluyendo el examen con espéculo Cusco y palpación bimanual
  • tienen un bajo umbral para la realización de una prueba de embarazo
  • hisopos triples para descartar la clamidia y otras enfermedades de transmisión sexual
  • colposcopia con el sacador / bucle / biopsias de cono de cualquier área sospechosa del cuello del útero es la prueba diagnóstica fundamental, ya que permite el análisis histológico (Véase la sección de detección de abajo para obtener más información sobre cómo funciona esto)
  • las mujeres post-menopáusicas pueden requerir ecografía transvaginal (TVUSS) y toma de muestras endometriales para descartar el cáncer de endometrio como causa de sangrado

( Los marcadores tumorales no son realmente utilizado en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino – CEA, tumor M2-PK y el antígeno de SCC puede elevarse, pero se asocia con muchos tipos de cáncer, así que no son muy específicos)

Puesta en escena investigaciones para mujeres con neoplasia maligna confirmada por biopsia incluyen:

  • análisis de sangreFBC (Para la anemia), T + E (Para la función renal), PFH (Por metástasis)
  • imágenesRXT para las metástasis pulmonares, TC abdominal y la pelvis para las metástasis +/- MRI pelvis para mostrar la invasión local y los ganglios linfáticos de la pelvis, Escaneo de mascotas puede estar indicado en la enfermedad avanzada
  • cistoscopia para evaluar la invasión de la vejiga
  • urografía intravenosa (UIV) para evaluar la obstrucción ureteral
  • proctoscopía. sigmoidoscopia +/ – enema de bario para evaluar la compresión y la invasión rectal
  • estadificación quirúrgica puede ser necesario proporcionar una evaluación precisa, como exploraciones a menudo pueden faltar los ganglios linfáticos pélvicos, y permitir que la citorreducción tumoral – esto incluiría una examen bajo anestesia (UCE) con escisión con asa grande de la zona de transición (LLETZ). cistoscopia, histeroscopia y legrado fraccionados del endocérvix y endometrio

La clasificación – qué tan agresivo es?

He tenido una red de arrastre a través de Google para obtener información útil sobre la clasificación de los cánceres de cuello uterino, pero no he sido capaz de encontrar información detallada o específica tanto, lo que significa que probablemente no es tan importante en comparación con la estadificación. Muchas personas han tratado de desarrollar un sistema de clasificación especial, pero ninguno de ellos se han mostrado de forma consistente a tener una estrecha correlación con el pronóstico, por lo que la mayoría de histopathologists usarán una versión modificada de sistema de clasificación de Broder basado en el grado de queratinización, atipia celular y la actividad mitótica de las células cancerosas en comparación con las células normales:

  • grado I – bien diferenciado (bueno)
  • Grado II – moderadamente diferenciado (OK)
  • Grado III – pobremente diferenciado (malo)
  • Grado IV – anaplásico (muy malo)

En general, los cánceres de alto grado se comportan de manera muy agresiva, pero pueden ser muy sensibles a la quimioterapia. Los cánceres de bajo grado crecen y se propagan más lentamente, pero pueden ser menos sensibles a este tipo de tratamientos.

Staging – grado en que se ha diseminado?

Puesta en escena utiliza la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia sistema (FIGO) :

El sistema TNM (tumor nodos metástasis) también se puede utilizar, pero generalmente Gynae-oncólogos tienden a preferir utilizar FIGO.

administración

El manejo quirúrgico depende de la etapa del cáncer:

  • el estadio 0 (CIN) – pueden ser tratados con colposcopia LLETZ
  • estadio IA1LLETZ o biopsia de cono (Escisión de gran «cono» de tejido cervical bajo anestesia general) puede ser considerada curativa si los márgenes de escisión son claras y preservar la fertilidad; oferta histerectomía si la familia es completa
  • estadio IA2histerectomía simple (Extirpación del útero y el cuello uterino) y bilateral linfadenectomía pélvica (BPND)
  • estadio IB1histerectomía radical (Extirpación del útero, las trompas de Falopio, el cuello uterino, la vagina superior y parametrio) y BPND
  • IB2 y fase IIahisterectomía radical y BPND puede ser considerado Si no hay evidencia de afectación ganglionar
  • IIb1 etapa o mayor – en casi todos los casos, estos tumores se consideran inoperable. Extremadamente radical cirugía destructiva (por ejemplo, exenteración pélvica donde se eliminan todos los órganos de la pelvis) puede llevarse a cabo en pequeña proporción de casos con ganglios linfáticos negativos.
  • Si el paciente aún no ha completado su familia y desea preservar su fertilidad, una alternativa a la histerectomía en estadio IA2 enfermedad / Ib1 se llama un procedimiento de una traquelectomía. En esto, la mayor parte del cuello del útero y parametrio se elimine y la vagina, orificio interno y el útero se conservan. El orificio interno está casi completamente cerrada con puntos de sutura para que pueda proceder para apoyar un embarazo. Esta operación es sólo una opción segura si el cáncer se elimina por completo – durante el procedimiento de las muestras se comprueban mediante microscopía sección congelada, y si están involucrados los márgenes, el paciente tendrá que someterse a una histerectomía para asegurar la escisión completa. Si se lleva a cabo Traquelectomía, existe el riesgo de parto prematuro y el bebé tendrá que ser por cesárea.

Este pequeño vídeo de Pedro A Pérez-Ponce en YouTube no es para los débiles de corazón – no deje que la música de jazz español te engañe. Muestra una procedimiento de conización realizado por colposcopia utilizando una sonda especial de diatermia. Esto se puede utilizar para el tratamiento de CIN y cáncer cervical temprano. Como se puede ver, el cono de tejido extirpado es bastante grande y se extiende hasta bien entrado el conducto cervical. Las mujeres que se someten a este procedimiento están en mayor riesgo de incompetencia cervical que conduce a la mano de obra aborto involuntario y prematura.

Las terapias médicas puede estar indicado en una enfermedad más avanzada:

  • radioterapiairradiación de haz externo y braquiterapia intracavitaria por lo general se dan después de la histerectomía para reducir el riesgo de recurrencia. La radioterapia es un tratamiento de primera línea efectivo para la enfermedad inoperable, y también se puede utilizar para el tratamiento de recurrencias.
  • quimioterapia – cuando se administra junto con la radioterapia para la enfermedad inoperable, esto se ha demostrado para reducir el riesgo de recurrencia y muerte hasta en un 50%. También se puede utilizar para el tratamiento de recurrencias. Los medicamentos usados ​​comúnmente son cisplatino +/- topotecan .
  • el cáncer metastásico avanzado (estadio IVB) requiere individualizada tratamiento paliativo con el control de los síntomas y la quimiorradioterapia

Seguimiento y pronóstico

  • el pronóstico global es bueno ( 66,6% de supervivencia a los 5 años ), Pero varía con la etapa del cáncer (véase más arriba)
  • las mujeres que tienen un tratamiento conservador del cáncer de cuello uterino temprano necesidad de ir seguidas de frotis regulares y colposcopia anual para controlar la recaída – si esto es normal después de 5 años que puedan reunirse con el programa de cribado cervical normal
  • las mujeres que se someten a cirugía son seguidos y controlados por un centro de gynae-oncología especialista

Las estrategias de prevención – detección cervical

  • el programa de cribado cervical NHS se introdujo en 1964 y usos citología de base líquida para evaluar las células del cuello uterino para premalignas o cambio maligno
  • las pantallas del programa 3 millones de mujeres por año, previene hasta el 75% de los cánceres de cuello uterino y se estima que salvar 4.500 vidas al año en el Reino Unido
  • las muestras se obtuvieron utilizando un cervicalcitología – ver aquí para la guía Geeky Los médicos de la OSCE
  • detección está disponible para las mujeres 25-65 años de edad – los 25-49 años de edad son examinados cada 3 años, entonces los 50-64 años de edad son examinados cada 5 años
  • 93,5% de las pruebas de frotis adecuados son negativos
  • 3.3% muestran cambios «frontera» que requieren una prueba de repetición en 6 meses
  • en el 3,2% de los frotis, citología revela discariosis (anomalías) en las células del cuello uterino, lo que requiere una investigación usando colposcopia
  • colposcopia es un procedimiento durante el cual se inspecciona el cuello uterino y el ácido acético se aplica a su superficie – células anormales han aumentado proteínas de la superficie, que se coagulan por el ácido y se vuelven blancas, produciendo «zonas acetoblancas» que puede ser biopsia para la evaluación histológica
  • histología puede revelar neoplasia intraepitelial cervical (NIC) – este es el término para premalignas, cambios neoplásicos no invasivas en el cuello uterino, y no se puede diagnosticar en un frotis ya que requiere muestras de tejido sólidas

  • CIN 1 – generalmente gestionado de forma conservadora con colposcopia 6-mensual, LLETZ se puede usar en algunos casos, por ejemplo, si HPV + ve
  • CIN2 – requiere un tratamiento definitivo con LLETZ. con un seguimiento cada 6 meses colposcopia
  • NIC3 – requiere un tratamiento definitivo con LLETZ. con un seguimiento cada 6 meses colposcopia
  • CGIN (neoplasia intraepitelial cervical glandular) es menos común y más difícil de manejar – esto puede indicar una neoplasia o adenocarcinoma dentro de las células glandulares del endocérvix o el útero
  • Las pruebas de ADN del VPH puede ser ofrecido a las mujeres con frotis borderline o discariosis leve a evaluar el riesgo de cáncer – mujeres que son positivas para los tipos de alto riesgo del VPH son más propensos a desarrollar de alto grado CIN o cáncer, mientras que las lesiones asociadas con una prueba negativa de VPH son muy poco probable que cancerarse

– Las estrategias de prevención de la vacuna contra el VPH

  • 75% de las mujeres sexualmente activas la exposición al VPH en algún momento, pero la mayoría de ellos eliminar el virus
  • subtipos virales de alto riesgo para el cáncer de cuello uterino incluyen 16, 18. 31, 33, 35 y 45 – ellos están asociados con cuello uterino, vagina, vulva, pene, anal y cáncer de orofaringe
  • otros subtipos virales de bajo riesgo, por ejemplo, 6 y 11. pueden causar verrugas genitales y anales, NIC de bajo grado y papilomatosis laríngea
  • hay dos vacunas principales disponibles en el mercado actual, Cervarix un nd Gardasil. ambos de los cuales son derivados de la proteína L1 de la cápside viral y no contienen ningún material genético
  • las cubiertas calendario de vacunación todas las niñas de edades 12-13 con una serie de inyecciones a los 0, 1 y 6 meses – cuando se puso en práctica en 2008 hubo también un programa de puesta al día de las niñas 14-18 años de edad
  • la vacuna funciona mejor si se administra antes de los 12 años (es decir, antes es probable que haya ocurrido la exposición sexual), pero tiene licencia para su uso entre las edades de 9 y 26
  • el programa de vacunación se estima ahorrar cerca 400 vidas al año
  • utilizado inicialmente en el Reino Unido cuando la vacunación se inició en 2008 (más barato)
  • cubre subtipos de HPV 16 y 18. que causan el 70% de los cánceres de cuello uterino
  • muestra una reducción de 66-80% en los casos de CIN de alto grado y el cáncer de cuello de útero
  • confiere ninguna protección contra genitales / verrugas anales o papilomatosis laríngea
  • programa de detección precoz del Reino Unido cambió a este en septiembre de 2012
  • cubre subtipos de HPV 16, 18, 6 y 11 y ha sido objeto de amplios estudios clínicos
  • 99% eficaz si el VPH 16 y 18 naive durante todo el proceso de vacunación
  • 98% de efectividad si el VPH 16 y 18 de ingenua al comienzo del proceso sólo
  • 44% de efectividad en todas las mujeres, independientemente de la condición de VPH y la presencia de CIN
  • confiere protección contra el cáncer de cuello de útero, otros cánceres relacionados con el VPH, verrugas genitales y anales y papilomatosis laríngea

El gobierno aún tiene que tomar una decisión sobre si se debe vacunar a los niños como a las niñas – esto reduciría la transmisión a las mujeres y también a reducir la incidencia de pene relacionada con el VPH, cáncer anal y oropharygneal en los hombres. Gardasil está aprobada para su uso en los hombres, pero no se utiliza actualmente en el Reino Unido.

referencias

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...